Определение

Пролежни часто возникают у пациентов с патологической обездвиженностью. Дополнительными факторами риска у пациентов с инсультом являются нарушения чувствительности, нарушения питания, тазовые нарушения с недержанием мочи и кала. 

Наиболее часто, пролежни развиваются в местах, испытывающих наибольшее давление (на которые опирается тело пациента, контакта с оборудованием, катетерами и зондами). Идеальный уход за пациентом с факторами риска не гарантирует от развития пролежней. 

В положении лёжа - выступающие части тела пациента, под которыми находятся кости, могут подвергаться давлению до 150 мм рт.ст., а в положении сидя - до 300 мм рт.ст.

Наряду с механическим давлением, в литературных источниках описывается до 100 факторов риска. Наиболее значимыми являются нарушения питания, нарушения кровоснабжения кожи. Другими состояниями, повышающими риск осложнений, являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, недержание мочи и кала. У пациентов со снижением чувствительности, нарушениями активных движений, нарушен естественный процесс смены положения конечностей. В норме, у человека "затекает" отдельный участок тела, и он перемещает его, так, чтобы сменить поверхность контактирующую с постелью.

Уход за кожей

Необходимо своевременно очищать кожные покровы от физиологических отправлений.

Кожа должна быть чистой и сухой, участки, подверженные формированию пролежней, не следует массировать или подвергать иным грубым механическим воздействиям (ввиду невозможности оценить повреждения кожи, которые уже возникли, и находятся под эпидермисом).

Для защиты кожи целесообразно использовать специально предназначенные для этого защитные средства: кремы, лосьоны и спреи.

Необходимо использовать защитные прокладки и противопролежневые круги на области костных выступов.

Выбирая ткани для белья и одежды пациента, предпочтение следует отдавать похожим на шёлк, а не на хлопок.

Крайне эффективно использование противопролежневых матрасов. Они устроены так, что секции, находящимися под телом пациента, попеременно наполняются воздухом, увеличивая и уменьшая плотность, а, следовательно, степень давления на участки кожи, с которыми соприкасаются.

Использование противопролежневых матрасов не отменяет необходимости регулярных поворотов пациента в постели.

Рисунок 1

 


 

Рекомендации по питанию

Пациент должен получать пищу достаточной калорийности - 30-35 ккал/кг массы тела/сут. При этом, пациенты с острыми заболеваниями, в том числе, сопровождающимися лихорадкой, требуют большей энергетической ценности пищи. Пациентам с ожирением, напротив, требуется меньше каллорий на единицу массы тела.

Необходимо обеспечить поступление достаточного количества белка с пищей. В сутки пациент с риском развития пролежней должен получать 1,25-1,5г/кг массы тела.

В ряде случаев, добиться поступлений такого количества белка удаётся только при использовании специальных богатых белком смесей для энтерального питания.

Если количество пищи, которое может принять пациент, ограничено, но при этом есть признаки дефицита белка - лучше пользоваться смесями для питания онкологических пациентов, поскольку они содержат больше белка. Примерами таких смесей являются Фортикер (NUTRICIA) и Эншур (Abbot).

 

Оценка пациента

Лечение пролежней начинается с полной оценки общего состояния пациента и особенностей ран. Развитие пролежня указывает на необходимость пересмотра мер профилактики.

Стандартизированный подход должен включать первоначальную оценку, планирование соответствующего лечения и наблюдение за процессом лечения раны.

 

Рисунок 2 Типичные места возникновения пролежней

 

 

Необходимо ежедневно оценивать и фиксировать состояние раны, повязки и окружающей кожи, любые возможные осложнения и контроль боли. Описание должно быть дополнено оценкой по одной из шкал, разработанных для пролежней.

 

Таблица 1 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

 

Стадия

Описание

I

Кожа интактная, участок гиперемии не исчезает >1 минуты после устранения давления.

II

Волдыри или другие повреждения кожи с частичным повреждением дермы; возможно присоединение раневой инфекции.

III

Поражение тканей на всю глубину. В ране можно видеть подкожную жировую клетчатку; деструкция распространяется на мышц; возможно присоединение раневой инфекции. Возможны отслойка эпидермиса и формирование свищей.

IV

Поражение кожи на всю глубину, вовлечение костей, сухожилий или суставов; возможно присоединение раневой инфекции. Часто сопутствуют отслойка эпидермиса и формирование свищей.

Стадию определить невозможно

Поражение кожи на всю глубину, при котором основание раны выполнено некротизированными массами и/или поверхность покрыта струпом.

Предполагается глубокое поражение тканей

Ярко-красная или тёмно-бордовая область, окружённая здоровыми кожными покровами или пузырь, наполненный кровью, которые сформировались вследствие сдавления и/или сдвига подлежащих тканей.

 

Рисунок 3 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

По материалам The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) NPUAP Position Statement on Staging Clarification и системы поддержки клинических решений UpToDate приводится следующий набор примечаний

Примечание 1: диагноз “пролежень” не предполагает вины медицинских работников, не обязательно является следствием дефектов ухода. 

Примечание 2: в некоторых случаях, развитие пролежней неизбежно, несмотря на полное соблюдение командой специалистов, оказывающих помощь пациенту, рекомендаций, основанных на доказательных данных. 

Примечание 3: существующая классификация с описанием стадий не отражает линейного процесса ухудшения состояния пролежневой раны от 1 к 4 стадии и заживления от 4 к первой. 

Примечание 4: классификация NPUAP основана на повреждениях тканей, которые могут быть обнаружены визуально и пальпаторно.

Примечание 5: размеры пролежня могут быть значительно больше, чем кажется. Необходимо оценить основание раны, окружающие ткани: проверить различные виды чувствительности, температуру, консистенцию, цвет, пальпаторные характеристики венозного и лимфатического дренажа. 

Примечание 6: несмотря на оптимальный уход, может сформироваться пролежень на всю глубину ткани. 

Примечание 7: любой пролежень требует лечения оценки в динамике в соответствии с современными подходами, основанными на доказательных данных.

Необходимо обеспечить адекватный контроль боли. Особое внимание необходимо уделять контролю боли во время перевязок и удаления нежизнеспособных тканей.

Необходима оценка нутритивного статуса и коррекция выявленных нарушений. Пациентам без выявленных нарушений питания, назначение пищевых добавок не рекомендуется (Степень рекомендации 2B).

Для уменьшения давления на кожу, положение пациентов должно меняться каждые два часа. Для большинства пациентов с пролежнями рекомендуется использование немеханизированных устройств (поролоновых матрасов или покрывал) (Степень рекомендации 2C). При отсутствии материальных ограничений, механизированные устройства (воздушно-жидкостный матрац) могут быть уместны в лечении отдельных пациентов с обширными или множественными пролежнями, которые ограничивают безопасное положение тела пациента.

Лечение пролежней 1 стадии должно быть направлено на профилактические мероприятия и защиту ран при помощи прозрачной плёнки Для лечения пролежней 2 стадии требуется использование повязок, обеспечивающих увлажнение раны. На 3 и 4 стадиях, лечение включает борьбу с раневой инфекцией (при её наличии), удаление некротизированных тканей и адекватную перевязку с защитой раны. Хирургическое лечение необходимо, если рана захватывает подлежащие ткани на всю толщину.

Выбор повязок определяется характеристиками раны, включая наличие обильного экссудата, участков некротизированных и мумифицированных тканей.

Некротизированные ткани стимулируют рост бактерий и нарушают заживление раны. Меры по очистке раны включают промывание, хирургическое, энзиматозное и биологическое удаление некротизированных тканей.

Таблица 2 Свойства местных средств и повязок, которые используются для лечения пролежней

 

Тип

Действие

Показания/способ использования

Предостережения/противопоказания

Изделия, доступные в России

Альгинаты/КМЦ*

Поглощение жидкости.Стимуляция аутолиза и очищения раны от нежизнеспособных тканей.Контроль увлажнения. Заполнение дна раны.

Раны с умеренным и большим количеством отделяемого.

Специальные изделия для заполнения полостей в виде шнуров или лент.

Комбинированные изделия с серебром, обладающие антимикробной активностью.

Не использовать для сухих ран и ран с участками некроза.

Использовать с осторожностью при повышенной травмируемости ткани (может вызвать кровотечение).

Не заполнять полости раны плотно.

Сетчатая повязка с серебром Physiotulle Ag (Физиотуль Аг)

Coloplast (Дания)

Губки

Поглощение жидкости.

Контроль увлажнения.

Заполнение дна раны.

Раны с умеренным и большим количеством отделяемого.

Специальные изделия для заполнения полостей в виде полос или лент.

Для пациентов с ранимой кожей доступны модификации, обладающими пониженными адгезионными свойствами.

Комбинированные изделия с серебром или ПГМГ, обладающие антимикробной активностью.

Не использовать для сухих ран и ран с участками некроза, а также для ран с минимальным количеством отделяемого.

Сорбалгон (SORBALGON) Хартманн, Германия

ВитаВаллис

(ООО "ТД "Аквелит", Россия)

Мёд

Регидратация дна раны.Стимуляция аутолиза и очищение раны от нежизнеспособных тканей.

Антимикробная активность.

Струпы, раны с низким и умеренным количеством отделяемого.

Критически колонизированные раны или клинические признаки инфекции.

Повязки вызывать "тянущую" боль (осмотический эффект).

Известная гиперчувствительность.

-

Гидроколлоидные средства

Поглощение жидкости.Стимуляция аутолизаи очищение раны от нежизнеспособных тканей.

Чистые раны, раны с низким и умеренным количеством отделяемого.

Комбинированные изделия с серебром, обладающие антимикробной активностью.

Не использовать для сухих ран и ран с участками некроза, а также для ран с большим количеством отделяемого. Могут спровоцировать избыточный рост грануляций.

Могут вызвать мацерацию.

Комфил Плюс (Comfeel Plus)

Колопласт (Дания)‎

Гидрогели

Регидратация дна раны.

Контроль увлажнения.

Стимулируют аутолиз и очищение раны от нежизнеспособных тканей.

Охлаждение.

Сухие раны, раны с низким и умеренным количеством отделяемого. Комбинированные изделия с серебром, обладающие антимикробной активностью.

Не использовать для ран с большим количеством отделяемого и при подозрении на анаэробную инфекцию.

Могут вызвать мацерацию.

Гидросорб гель

Хартманн, Германия

HydroTac sacral

Хартманн, Германия

Препараты йода

Антимикробная активность.

Критически колонизированные раны или клинические признаки инфекции.

Раны, как с малым, так и с большим количеством отделяемого.

Не использовать при наличии сухих некротизированных тканей.

Анамнестические указания на гиперчувствительность к препаратам йода.

Рекомендуется кратковременное использование (риск всасывания в системный кровоток).

Бетадин

EGIS Pharmaceuticals PLC (Венгрия)

Воскопран Повидон-Йод

Биотекфарм, Россия

Повидон-йод

Хемофарм, Сербия

Стелланин

Фармпрепарат, ООО

Слой, контактирующий с раной, с низкими адгезионными свойствами (силикон)

Защищают формирующиеся грануляции.Не травмирует кожу вокруг раны.

Повторяет неровности тканей, прилегая к ране.

Раны, как с малым, так и с большим количеством отделяемого.

Рекомендуется использование в качестве контактного слоя при поверхностных ранах с малым количеством отделяемого.

Может избыточно высушивать рану, если не меняется слишком долго.

Известная гиперчувствительность к силикону.

СиликоТюль

Фармапласт С.А.Е., Египет.

ВиваноМед Силиконовое Покрытие

Хартманн, Германия

Мепитель

Мёлнлике Хелс Кэа, Швеция

ПГМГ (полигексанид)

Антимикробная активность.

Раны, как с малым, так и с большим количеством отделяемого.

Критически колонизированные раны или клинические признаки инфекции.

Может потребоваться дополнительное укрывание раны.

Не использовать для сухих ран и ран с участками некроза.

Известная гиперчувствительность.

AXXO Woundgel

AXXO Hamburg, Германия

Гель или раствор Пронтосан

Хартманн, Германия,

Гидроклин Плюс с раствором Рингера и ПГМБ

Хартманн, Германия

Контроль неприятного запаха (например, активированный уголь)

Всасывание запаха.

Зловонные раны (ввиду большого количества экссудата).

Если это связано с ростом микрофлоры, может потребоваться назначение антимикробных препаратов.

Не использовать на сухих ранах.

Углеродная салфетка Аут-М- стерильная повязка с очищенным активным углем

ОАО «СветлогорскХимволокно»,

Россия

Протеазы/модуляторы протеаз

Активный или пассивный контроль уровня протеаз в ране.

Очистка ран, которые на заживают, несмотря на коррекцию всех причин ухудшения, исключения инфекции и оптимального ухода.

Не использовать на сухих ранах или при наличии струпа, сходного с кожей.

ПараПран 7,5Х10 см стимулирующая с химотрипсином

Биотекфарм, Россия

Препараты серебра

Антимикробная активность.

Критически колонизированные раны или клинические признаки инфекции.

Раны, как с малым, так и с большим количеством отделяемого.

Комбинированные изделия с губками или алгинатами/КМЦ для повышения абсорбирующих свойств. Также в виде пасты.

Некоторые препараты могут вызвать обесцвечивание.

Известная гиперчувствительность.

Если нет улучшения в течение 2-х недель - отменить или оценить эффект повторно.

Сетчатая повязка с серебром Physiotulle Ag (Физиотуль Аг)

Coloplast (Дания)

Atrauman Ag

Хартманн, Германия

ВитаВаллис 

(ООО "ТД "Аквелит", Россия)

Полиуретановая плёнка

Контроль увлажнения.

"Дышащий" антибактериальный барьер.

Прозрачность (возможность видеть рану).

Первично - для укрывания поверхностных ран с малым количеством отделяемого.

Вторично - для укрывания повязок с алгинатом или гидрогелем, используемых для регидратации дна раны.

Не использовать у пациентов ранимой/повреждённой кожей вокруг раны.

Не использовать для ран с умеренным или большим количеством отделяемого.

ГидроТак сакрал 

Хартманн, Германия

Mepore Film

Мёлнлике Хелс Кэа, Швеция

 

В лечении большинства пациентов удаётся добиться успеха без хирургических методов лечения; такие процедуры как ушивание пролежневой раны с использованием соседних тканей, кожных трансплантатов, мышечно-кожных и свободных лоскутов, может быть уместно у пациентов, качество жизни которых заметно улучшится после закрытия раны.