Употребление алкоголя во время лечения антидепрессантами — есть ли повод для беспокойства?

Перевод врача-невролога Яблонского М.А.

Drinking alcohol during antidepressant treatment — a cause for concern?

| News | Pharmaceutical Journal. (n.d.).

Retrieved February 1, 2021,

Новые данные указывают на риск патологической интоксикации, когда пациенты, получающие лечение СИОЗС, принимают алкоголь. Andrew Herxheimer and David B. Menkes investigate

В доклинических исследованиях взаимодействия между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и алкоголем, проводились преимущественно острые эксперименты на здоровых добровольцах с использованием различных оценок психофизиологических функций.

Чаще всего, одновременный приём не приводит к функциональным нарушениям и не вызывает действия отличного от действия алкоголя.1,2

Приём алкоголя распространён при депрессии,3 но его взаимодействие с антидепрессантами у пациентов (исключая, злоупотребляющих алкоголем) изучено недостаточно. Подгруппа лиц, употребляющих алкоголь, вероятно, испытывает более выраженные затруднения.4,5

В нашей практике мы неоднократно отмечали, что некоторые люди испытывают выраженные изменения в толерантности к алкоголю во время лечения СИОЗС и сходными препаратами. Последствия включают сексуальную расторможенность и учащение эпизодов насилия.6,7 Этот характер изменений встречается при приёме СИОЗС и венлафаксина,8 но клиницисты часто не уделяют этому достаточного внимания. Механизм этого феномена недостаточно изучен.
Предполагается, что растормаживающее действие алкоголя вместе со стимулирующим эффектом большинства СИОЗС и сходных антидепрессантов может вызывать эффекты, которые не отмечаются под действием этих веществ по отдельности. Принимая во внимание наличие этой проблемы, мы изучаем предостережения для пациентов и врачей, назначающих лечение, в информации о назначаемых СИОЗС и сходных препарата, предоставляемой производителем.

Патологическая интоксикация

Патологическая интоксикация по данным отдельных сообщений об использовании обычных количеств алкоголя, что приводило либо к выраженной интенсивной интоксикации или качественно иной интоксикации, например, с крайне необычными расторможенностью или агрессией

Поиск в литературе

Мы изучили типовые клинико-фармакологические статьи (ТКФС) лекарственного средства и информационные листки пациента (ИЛП) и выделили все упоминания о взаимодействиях с алкоголем, включая предостережения в отношении венлафаксина, миртазапина, бупропиона, дулоксетина и каждого из СИОЗС, доступных на рынке Великобритании.

В 2006–07 мы провели опрос директоров по медицинским вопросам основных фармацевтических компаний, получающих любую информацию о возможных взаимодействиях их препаратов с алкоголем, включая экспериментальные исследования с участием волонтёров, клинические исследования и описания случаев с возможными взаимодействиями.

В таблице 1 представлена информация ТКФС и ИЛП. Почти все информационные листки для клиницистов и пациентов указывали в той или иной форме на необходимость воздерживаться от приёма алкоголя одновременно с приёмом препаратов (СИОЗС или венлафаксина) или делать это с осторожностью (дулоксетин). В большинстве из них эта рекомендация никак не обоснована. В некоторых - эта точка зрения является общепризнанной. Например, ТКФС флувоксамина указывает: “Как и в случае приёма других психотропных препаратов, пациентам не следует употреблять алкоголь.”

Таблица 1 Предостережения в краткой характеристике лекарственного средства (SPC) или информационном листке пациента (ИЛП) (ноябрь 2011, www.medicines.org/emc)

Циталопрам Ципрамил Lundbeck	Не было выявлено ни фармакокинетического, ни фармакодинамического взаимодействия между циталопрамом и алкоголем. Однако, одновременный приём циталопрама и алкоголя не рекомендуется.	Как и в отношении других антидепрессантов, целесообразно избегать употребления алкоголя во время лечения, несмотря на то, что в отношении Ципрамила не было показано повышения выраженности эффектов алкоголя.
Эсциталопрам Ципралекс Lundbeck	Не предполагается ни фармакокинетического, ни фармакодинамического взаимодействия между эсциталопрамом и алкоголем. Однако, что касается других психотропных препаратов, их комбинация с алкоголем не рекомендуется.	Как и в отношении многих лекарств, комбинация Ципралекса с алкоголем не рекомендуется, при этом взаимодействия Ципралекса с алкоголем не предполагается.
Дулоксетин Симбалта Lilly	Лекарственные препараты, действующие на ЦНС Риск назначения дулоксетина в комбинации с другими препаратами, действующими на ЦНС не изучался в ходе систематической оценки, за исключением случаев, описанных в этом разделе. Следовательно, рекомендуется особое внимание при назначении Симбалты в комбинации с другими лекарственными препаратами или веществами, действующими на центральную нервную систему, включая алкоголь и седативные средства (например, бензодиазепины, морфиномиметики, антипсихотики, фенобарбитал, седативные антигистаминные средства).	Приём симбалты возможен как одновременно с пищей, так и натощак. Необходима осторожность при приёме алкоголя во время курса лечения Симбалтой.
Флуоксетин Прозак Lilly	Алкоголь При стандартной оценке, флуоксетин не повышал уровня алкоголя в крови или не усиливал эффекта алкоголя. Однако, одновременный приём СИОЗС и алкоголя не рекомендуется.	Вы можете принимать Прозак, как одновременно с приёмом пищи, так и натощак. Вам необходимо избегать приёма алкоголя, когда вы проходите курс лечения этим препаратом.
Флувоксамин. Феварин Abbott	Как в отношении других психотропных препаратов, пациентам рекомендуется не принимать алкоголь одновременно с приёмом флувоксамина.	Приём Феварина с пищей или напитками Не принимайте алкоголь если вы принимаете этот препарат. Это связано с тем, что действие алкоголя при приёме Феварина вызывает сонливость и неустойчивость.
Миртазапин Zispin MSD	Миртазапин может усиливать угнетающее действие алкоголя на ЦНС. Пациентам необходимо рекомендовать избегать приёма алкогольных напитков во время лечения митразапином.	Приём Миртазапина с пищей и алкогольными напитками. Вы можете ощущать сонливость если употребляете алкоголь одновременно с приёмом Миртазапин. Рекомендуется не употреблять какие-либо алкогольные напитки.
Пароксетин Seroxat GSK	Алкоголь Как и в случае с другими психотропными препаратами, необходимо рекомендовать воздерживаться от приёма алкоголя одновременно с приёмом пароксетина. Клинический опыт показывает, что лечение пароксетином не сопровождается нарушениями когнитивных или психомоторных функций. При этом, как и в отношении всех психоактивных препаратов, пациентам требуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем и механизмами. Несмотря на то, что пароксетин не усиливает нарушений когнитивных и двигательных навыков, вызванных алкоголем, одновременный приём пароксетина и алкоголя не рекомендуется.	Не принимайте алкоголь одновременно с приёмом Пароксетина. Алкоголь может ухудшить ваши симптомы или побочные эффекты.
Сертралин Lustral Abbott [ранее - Pfizer]	Препараты, угнетающие ЦНС и алкоголь Одновременное назначение сертралина 200 мг ежедневно не усиливает действия алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивные или психомоторные функции у здоровых лиц. Однако, одновременный приём алкоголя и сертралина не рекомендуется.	Во время приёма Сертралина, необходимо избегать приёма алкоголя.
Венлафаксин Эфексор XL Wyeth	При приёме венлафаксина было показано отсутствие усиления двигательных и когнитивных нарушений, вызванных этанолом. Однако, как и в отношении других препаратов, действующих на ЦНС, пациентам рекомендуется избегать приёма алкоголя.	Рекомендуется воздерживаться от приёма алкоголя, одновременно с приёмом препарата Венлафаксин.

Но в соответствующем ИЛП даётся более ясное утверждение: “алкоголь может влиять на действие препарата, вызывая сонливость и неустойчивость.” Сходным образом, в ИЛП GSK указывается, что приём алкоголя одновременно с пароксетином может усилить симптомы или выраженность нежелательных явлений. Пять из шести британских компаний, выпускающих на рынок свои товары (GSK, Lilly, Lundbeck, Pfizer и Wyeth) цитируют экспериментальные данные, указывающие, что их препарат (препараты) не усиливают нежелательных явлений, связанных с приёмом алкоголя, но по прежнему не рекомендуют приём алкоголя без убедительных объяснений.

Ответы компаний на наши последующие запросы в отношении данных о взаимодействии с алкоголем сильно отличаются (Таблица 2). Некоторые поступили от директоров по медицинским вопросам и медицинских советников, другие - от сотрудников фармаконадзора. Все были вежливы, но ни в одном из них не было выражено интереса. В большинстве случаев были высланы резюме одного или нескольких экспериментальных исследований с участием здоровых добровольцев, указывающих, что одновременный разовый приём лекарственных препаратов с алкоголем не вызывал более выраженных психических или двигательных нарушений, чем алкоголь отдельно. Несколько - отправили сообщения или резюме опубликованных или неопубликованных клинических исследований с участием алкоголиков, оценивающих способность препарата уменьшать употребление алкоголя или предотвращать рецидивы алкоголизма. Ни в одном из них не было выявлено положительного влияния.

Одна компания (GSK) направила внушительный объём литературных данных, однако, подборка включала большое количество результатов исследований на животных с сомнительной значимостью. Не одна из компаний не отправила сообщений о клинических случаях; большинство сослались только на количество случаев в Регистре жёлтых карт Управления по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании. Одна компания заявила, что текст этих сообщений был конфиденциальным. Ни одна из международных компаний не ссылалась на описания клинических случаев, поступившие из-за пределов США.

Пить или не пить?

Мы выявили общую тенденцию в ТКФС и ИЛП, подготовленных производителями СИОЗС и других антидепрессантов. Несмотря на все проблемы с использованием алкоголя, в отдельных смешанных сообщениях, цитировались данные исследований с участием здоровых добровольцев и приводились указания на отсутствие взаимодействия препарата с алкоголем.

Таблица 2 Сообщения компаний за 2006-07 годы

Компания	Препарат	Кто сообщил	Содержание сообщения	Направленные документы	Сообщения о нежелательных реакциях на препарат

Lundbeck	Циталопрам, Эсциталопрам	Старший специалист по фармаконадзору	Четырёхстраничное письмо, обзор, восемь ссылок на опубликованные исследования	Включено восемь статей и абстрактов, некоторые из них, о лицах, злоупотребляющих алкоголем	Приводится анализ 13 случаев
Lilly	Флуоксетин	Главный исследователь информации о состоянии здоровья	Краткая характеристика лекарственного препарата	Приём Прозака одновременно с алкоголем: четырёстраничный обзор, 18 ссылок	Количество запросов об описании наших случаев
	Дулоксетин	Главный исследователь информации о состоянии здоровья	Краткая характеристика лекарственного препарата	Использование у пациентов, злоупотребляющих алкоголем
GSK	Пароксетин	Руководитель медицинского отдела	Обзор трёх опубликованных и трёх неопубликованных результатов исследований	Также 47 ссылок на исследования взаимодействия алкоголя с другими СИОЗС. В дальнейшем, по запросу были направлены неопубликованные результаты исследования пароксетина для профилактики рецидивов алкоголизма	Количество запросов об описании наших случаев
Wyeth	Венлафаксин	Научный консультант, специализирующийся на патологии ЦНС	Описательный обзор, две страницы, 4 ссылки		В Великобритании было подано менее 10 сообщений о взаимодействиях
Pfizer	Сертралин	Пресс-секретарь по медицинским вопросам	11 здоровых участников получали по 200 мг в течение девяти дней, затем - одну дозу алкоголя из расчёта 0,5 г/кг. Влияния на когнитивные или психомоторные функции не отмечено	Неопубликованный эксперимент	Четыре отчёта в Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения - жёлтые карты

Предостережения в отношении приёма алкоголя, таким образом, не подкрепляются соответствующими доказательными данными. Они выглядят неубедительными как для пациентов, так и для специалистов, назначающих лечение. Это может объяснять, почему многие пациенты не принимают всерьёз такие предостережения.

Мы описали синдром патологической интоксикации, часто с серьёзными последствиями, у пациентов которым были назначены СИОЗС или сходные препараты.6–8

Примечательно, что часто фигурируют только незначительные или обычные количества алкоголя, и что более чем в половине случаев отмечаются нарушения памяти. Эта проблема не редка, но часто, она не получает достаточного внимания. Это может быть связано с известным фактом о недооценке количества нежелательных явлений и возможности того, что регуляторы не проводят систематической оценки таких эффектов по классам лекарственных препаратов. Например, онлайн база данных MHRA содержит 129 сообщений, помеченных "взаимодействие с алкоголем" с СИОЗС или сходными препаратами, но они не были объединены в специальную группу. Сообщения которые были объединены по названию препарата и связи с лекарствами, не выявлены.9

Требуется дополнить ТКФС и ИЛП однозначным предостережением врачей и пациентов о возможности развития патологической алкогольной интоксикации во время лечения СИОЗС и сходными лекарствами. Это должно помочь в выборе лекарств, выявлении и изучении этой проблемы.

Список использованной литературы

Allen D, Lader M. Interactions of alcohol with amitriptyline, fluoxetine and placebo in normal subjects. International Clinical Psychopharmacology 1989;4(Suppl 1):7–14.
Schaffler K. Study on performance and alcohol interaction with the antidepressant fluoxetine. International Clinical Psychopharmacology 1989;4(Suppl 1):15–20.
Davis LL, Rush JA, Wisniewski SR, Rice K, Cassano P, Jewell ME et al. Substance use disorder comorbidity in major depressive disorder: an exploratory analysis of the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression cohort. Comprehensive Psychiatry 2005;46:81–9.
Chick J, Aschauer H, Hornik K. Efficacy of fluvoxamine in preventing relapse in alcohol dependence: a one-year, double-blind, placebo-controlled multicentre study with analysis by typology. Drug and alcohol Dependence 2004;74:61–70.
Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2004;18:293–335.
Chandler P, Herxheimer A. Unexpected aggressive behaviour: interaction of bupropion and alcohol. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2011;23:133–7.
Herxheimer A. British diplomat cleared of drunk flying charges: paroxetine was involved. International Journal of Risk and Safety in Medicine 2007;19:35–40.
Menkes DB, Herxheimer A. Provocation by alcohol of violence as a side-effect of antidepressants. Drug Safety 2009;32:948–9.
Download Drug Analysis Prints (DAPs). London: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA); 2011. Available at: www.mhra.gov.uk (accessed 30 November 2011).

: Создано: 30 января 2021; Просмотров: 108361