Диагноз

Основное заболевание: код по МКБ-10, локализация поражения, перечисление патологических синдромов, имеющихся у пациента

Фоновые и сопутствующие заболевания с указанием степени тяжести, остроты, компенсированности.

Основные жалобы пациента

Описание проблем пациента, в том виде, как он их осознаёт (при отсутствии речевых и выраженных когнитивных нарушений).

Анамнез заболевания

  • Анамнез основного и сопутствующих заболеваний: дата выявления, способы лечения и их эффективность, динамика до настоящего времени;

  • Привычные показатели АД, сахара крови.

  • При наличии указать нарушения артериального и венозного кровообращения: атеросклероз, варикозная болезнь вен, тромбоэмболические осложнения.

  • При приёме противосвёртывающих препаратов (аспирин, плавикс, варфарин и новые оральные антикоагулянты) - указать их наименование и дозы, эффект и способы его определения, результаты оценок.

  • Приём препаратов в настоящее время: какие принимает лекарства? Названия, дозы, длительность приема.

Анамнез жизни

Другие болезни, которые были выявлены у пациента в течение жизни

Туберкулез, болезнь Боткина, вирусный гепатит, СПИД (ВИЧ) алкоголизм, наркомания, другие вредные привычки, психические болезни и др.

Выполненные оперативные вмешательства: дата, наименование, последствия, осложнения. Указать имплантированные металлические конструкции, электронные устройства (кардиостимуляторы, нейростимуляторы).

*Аллергологический анамнез

непереносимость, повышенная чувствительность к лекарствам, продуктам питания, другим агентам. Аллергические реакции с указанием даты развития, вызвавшего их агента (или препаратов, которые пациент принимал в это время), лечение, дообследование, последствия осложнений.

Объективный статус

Общее состояние:

Степень тяжести состояния

- удовлетворительное: нет нарушений сознания поведения, функций жизненно важных органов и систем, отклонений физиологических показателей от нормы; нет функциональных нарушений (парезов, нарушений чувствительности, речи, мышления), оказывающих влияние на жизнь пациента

- средней тяжести: количественные расстройства сознания, не достигающие уровня оглушения (астенизированность, сомнолентность, ажитация без утраты самоконтроля), умеренные непрогрессирующие нарушения функций отдельных органов и систем; умеренные непрогрессирующие отклонения от норм физиологических показателей, объяснимые выявленными ранее заболеваниями, умеренные функциональные нарушения без грубого нарушения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению

- тяжёлое: оглушение-сопор (или хронические расстройства сознания - вегетативное состояние, минимальное сознание), психомоторное возбуждение, декомпенсированные и/или прогрессирующие нарушения функций отдельных органов и систем; выраженные и/или прогрессирующие отклонения от норм физиологических показателей, которые, без медицинской помощи могут привести к гибели пациента. Выраженные функциональные нарушения. Единичные судорожные припадки.

- крайне тяжёлое: терминальные состояния, требующие протезирования нескольких функций организма: ИВЛ, введение препаратов с прессорным и инотропным действием, антипиретиков/использование физического охлаждения. Угнетение сознания до комы. Серии эпилептических припадков/эпилептический статус.

*Состояние кожных покровов

Окраска, влажность, повреждения (в том числе пролежни и мацерации).

Трофические изменения (сухость, шелушение, истончение, гиперпигментация).

Описать выраженность, локализацию и распространённость.

*Деформации костей и суставов,

Контрактуры, деформации и дефигурации суставов, патологическая подвижность; используемые ортопедические приспособления и их эффективность.

Аномалии строения грудной клетки, нарушения осанки (при наличии).

*Дыхание:

необходимость ингаляции кислорода, скорость (л/мин) и способ его подачи (носовой катетер, лицевая маска),

Указать при наличии трахеостомической трубки её тип, осложнения связанные с использованием - пролежни, стеноз трахеи.

Аускультативная картина

Перкуторная картина

Кашель и одышка в течение дня

*Сердечно-сосудистая система

Пульс: ритмичность, частота, наполнение

Тоны сердца: ритмичность, звучность, шумы.

Аускультация сонных артерий. Пульсация периферических артерий.

Варикозное расширение вен, внешние признаки артериальных и венозных тромбозов.

*Живот/органы пищеварительного тракта

Данные пальпации и живота. Перкуторные границы печени. Регулярность, частота и характер стула, использование слабительных средств и их эффективность.

*Органы мочевыделительной системы

Регулярность, частота и характер мочеиспускания (катетер, подгузник, “утка”/судно, туалет). Характеристики мочи: количество, цвет, прозрачность.

*Состояние лимфатических узлов

Участки увеличенных, болезненных лимфатических узлов; локализация и распространения лимфатических отёков.

Неврологический статус

*Неврологический статус

**Уровень сознания: оглушение, сопор, кома (I, II, III, IV [терминальная])

В случае нарушений сознания - ориентированность в месте, времени и собственной личности.

**Когнитивные функции (память, внимание, речь)

лёгкие, умеренные, выраженные (деменция лёгкой и средней степени), грубые (деменция тяжёлой степени) нарушения.

**Речь: понимание, экспрессивная речь, повторение; способность к длительному монологу, конструкции сложных фраз; диалогу.

Настроение: подавленность, тревога, ажитация, колебания настроения.

**Эпизоды агрессии, спутанности сознания.

Сон: суточный ритм, проблемы с засыпанием, преждевременное пробуждение, нарушения поведения во сне.

**Степень независимости в быту: гигиенические мероприятия, физиологические отправления, переодевание – самостоятельно, частично с посторонней помощью; прием пищи: самостоятельно, зондовое питание, гастростома; указать конкретно в каких случаях нуждается в помощи, только с посторонней помощью.

**Передвижение – самостоятельное, самостоятельное с палкой, самостоятельное с ходунками, с посторонней помощью в коляске, не передвигается.

**Черепно-мозговые нервы: нарушения зрения, слуха, равновесия, приступы головокружения; парезы мимической мускулатуры; (псевдо)бульбарные нарушения (фонация, артикуляция, глотание). Нарушения слюноотделения - слюнотечение, сухость во рту.

**Двигательные функции: объем активных, пассивных движений в конечностях.

**Статика, координация: может ли держать голову, сидеть, стоять, ходить.

**Мышцы – тонус – гипотония (атония), гипертония (спастичность) локализация, изменения при движениях.

Рефлексы, патологические стопные знаки, синкинезии.

**Чувствительность (поверхностная, глубокая чувствительность)

**Вегетативная нервная система: ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс, нарушения потоотделения, нарушения мочеотделения, нарушения моторики кишечника (спастика, атония).

 

**Болевые синдромы: характер, интенсивность, локализация/распространение, лечение болей: схемы приёма препаратов.

Основные функциональные нарушения

Описание неврологических и ортопедических расстройств в порядке их значимости для пациента.

Рекомендации по медикаментозному лечению

Наиболее часто, пациенты, перенесшие инсульт, получают комбинированную антигипертензивную терапию и препараты, снижающие уровень холестерина. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт, при отстутствии противопоказаний, антитромботическую терапию. Чаще всего, это аспирин - антиагрегант, препарат, снижающий тромбоцитарный гемостаз. В случае развития инсульта на фоне фибрилляции предсердий или других факторов риска тромбообразования - непрямые антикоагулянты - варфарин и НОАК.

Существенная часть пациентов получают лечение по поводу фоновых и сопутствующих заболеваний: ИБС и нарушений сердечного ритма, сахарного диабета, системных воспалительных заболеваний.

У отдельных больных, очаговые поражения головного мозга приводят к развитию эпилепсии, что требует постоянного приёма противоэпилептических препаратов; существенной доле сосудистых пациентов требуются препараты для коррекции настроения и нарушений поведения (чаще, это антидепрессанты, реже нейролептики и анксиолитики). Нередко, существует необходимость использования препаратов не по прямому медицинскому назначению: антидепрессанты для лечения центральных болевых синдромов, насильственного смеха и плача, атипичные нейролептики в качестве препаратов для борьбы с депрессией, а также снотворных.

Рекомендации по восстановительному лечению

Довольно часто, пациентам назначаются препараты, улучшающие работу головного мозга. С позиций доказательной медицины, их использование недостаточно обосновано. Однако, пациенты выполняют рекомендации по приёму этих препаратов с большей охотой, чем лечение с целью профилактики инсульта.

В зарубежных источниках есть данные о пользе назначения пирацетама (пациенты с речевыми нарушениями вследствие ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии), мидантана (последствия инсульта и черепно-мозговой травмы).

Часто используются противодементные препараты - мемантин, ривастигмин, галантамин.

Некоторая часть пациентов принимают препараты, уменьшающие спастичность, обезболивающие препараты.