Печать

подготовлено автором сайта по материалам

Guidelines for the diagnosis аnd management of syncope (version 2009)

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope

of the European Society of Cardiology (ESC)


Определение

Синкопальное состояние (синкопе, обморок) - эпизод временной потери сознания вследствие общей гипоперфузии головного мозга. Для синкопе характерны острое начало, быстрый самостоятельный регресс симптомов.

Термин "коллапс" обозначает резкое снижение артериального давления, при этом, потеря сознания не обязательна. В ряде случаев, коллапс может быть причиной обмороков.

Для обозначения обоих состояний в МКБ-10 используется рубрика R55 Обморок [синкопе] и коллапс. 

МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний ("Неотложная терапия", 2004г. »» №1-2 (16-17), А.Л.Верткин, О.Б.Талибов):

Клиника

В клиническую картину отдельных видов синкопе входит продромальный период с различными симптомами: головокружение, общая слабость, головокружение и зрительные нарушения, указывающими на последующее развитие синкопе. Однако, часто синкопы развиваются без предвестников.

Обычно, синкопы кратковременные, в 90% случаев продолжительность составляет 5-22 с. Однако, в ряде случаев, приступы имеют большую продолжительность — до нескольких минут.

(Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе. Научно-образовательный материал. Москва 2011г)

После окончания синкопа характерно быстрое и полное восстановление сознания, ориентированности и адекватного поведения. Ретроградная амнезия встречается редко, преимущественно у пожилых людей. Часть пациентов ощущают после приступа общую слабость.

Прилагательное «пресинкопальный» используется для обозначения симптомов и признаков, которые предшествуют потере сознания при синкопе, являясь продромальным периодом синкопе. Таким образом, "пресинкопе" или "липотимия" обозначает продромальное состояние синкопе без последующего развития потери сознания.

Патофизиология

Для развития церебральной гипоперфузии достаточно снижения систолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст. продолжлительностью 6-8 секунд. Кроме того, причиной синкопе может быть быстрое снижение оксигенации крови.


 

syncope classification



Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Вазовагальные (нейрокардиогенные) синкопе

 Ситуационные синкопе

Гиперчувствительность каротидного синуса

Атипичные синкопе (с атипичным триггером/без явного триггера)

Синкопе вследствие ортостатической гипотензии

Первичная вегетативная недостаточность

Вторичная вегетативная недостаточность

 Гиповолемия

Кардиогенные синкопе

Аритмогенные

Брадикардия

Тахикардия

Синдром удлинённого интервала QT

Каналопатии

Структурные поражения сердца

Состояния, которые ошибочно воспринимаются как синкопе

Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без глобальной гипоперфузии головного мозга

Состояния без потери сознания

Другие пароксизмальные неэпилептические расстройства

syncope epidemiology fun


Обследование пациентов с синкопальными состояниями

Синкопе является неотложным состоянием и требует экстренной оценки пациента. В отсутствии указаний на известные пациенту заболевания или приём лекарственных препаратов, клинические характеристики приступа дают основную информацию о природе синкопе.


Сбор анамнеза

Характер приступов

Для того, чтобы определить, бы ли приступ синкопом или пароксизмальным состоянием другого вида, необходимо ответить на следующие вопросы:

Если на каждый вопрос ответ "да" - у пациента, вероятно, синкопальное состояние; если хотя бы на один из вопрос получен ответ "нет", необходимо рассмотреть другие причины пароксизма. 


syncope anamnesys


 

syncope anamnesys 2


Количество эпизодов

Как правило для доброкачественных причин, характерно небольшое количество синкопальных состояний, редкое их развитие. Напротив, опасные причины синкопе вызывают частые синкопальные состояния.

Сопутствующие симптомы

Одышка может указывать на связь синкопе с тромбоэмболией лёгочной артерии;

Стенокардия - на заболевания сердца; Внезапное развитие синкопальных состояний (без продромы), также характерно для кардиогенных синкопе, однако, ввиду того, что рефлекторные синкопе встречаются чаще - случаев рефлекторных синкопе с внезапным началом больше, чем кардиогенных. 

Очаговые неврологические симптомы - на нейрогенные синкопе. 

Кровь в стуле и рвотных массах, мелена - признаки желудочно-кишечного кровотечения. 

Непроизвольные мочеиспускание и дефекация, длительное течение - на эпилептический (не синкопальный) характер приступа.

Однако, ни один из клинических признаков не является патогномониничным, клиническое указание на определённый тип синкопе не исключает необходимости полного обследования пациента. 


 Более подробный обзор возможных причин приводится в таблице ниже:


Таблица 1 диагностические признаки различных видов синкопе


Рекомендации

Класс

Уровень

ВВС диагностируется, если синкопе провоцируется эмоциональным стрессом или ортостатической нагрузкой и сочетается с типичным продромальным периодом

I

C

Ситуационное синкопе диагностируется, если возникли во время или непосредственно после действия специальных пусковых факторов (триггеров)

I

C

Ортостатическое синкопе диагностируется, если возникает после перехода в вертикальное положение и/или у пациента была зафиксирована ортостатическая гипотензия

I

C

Аритмогенное синкопе диагностируется, если на ЭКГ выявлены следующие изменения:

I

C

- стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин в состоянии бодрствования или повторные эпизоды синоатриальной блокады, или синусовые паузы ≥3 с;

- атриовентрикулярная блокада 2 степени (Мобитц II) или 3 степени;

- альтернирующая блокада правой или левой ножек пучка Гиса;

- желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

- неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдром удлиннёного или укороченного интервала QT;

- нарушения работы кардиостимулятора или искусственного водителя ритма

Синкопе, вызванное ишемией миокарда, диагностируется если у пациента есть ЭКГ признаки острой ишемии, как с признаками инфаркта или без них

I

C

Синкопе, вызыванные структурной патологией сердца, диагностируются в случае миксомы предсердия, вызывающей нарушения работы клапанов, тяжёлого аортального стеноза, лёгочной гипертензии, тромбоэмболии лёгочной артерии, или острой диссекции аорты.

I

C


European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al.

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J 2009; 30:2631.


Клинические характеристики, которые указывают на тип синкопе при первичной оценке

Нейрогенные синкопе:

Синкопе в связи с ортостатической гипотензией:

Кардиогенные синкопе:

- Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса)

- Другие нарушения внутрижелудочкого проведения (продолжительность интервала QRS ≥0.12 с)

- АВ-блокада 2 степени, Мобитц I

- Асимптомная синусовая брадикардия (<50 уд/мин), синоатриальная блокада или синусовые паузы ≥3 с без приёма препаратов с отрицательным хронотропным действием

- Неустойчивая желудочковая тахикардия

- Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

- Удлиннённый или укороченный интервал QT

- Ранняя реполяризация

- Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

- Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

- Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда

Оценка риска, связанного с синкопе

Рассматриваются следующие группы высокого риска:

При редких синкопальных состояниях в отсутствии указаний не высокий риск рецидива, дополнительная оценка не требуется

При повторных синкопальных состояниях, необходимо обследование, направленное на выявление причин кардиогенных и нейрогенных синкопе: ЭКГ/суточный и более длительный мониторинг ЭКГ (по Холтеру, имплантируемый или наружный петлевой регистратор ЭКГ); эхокардиологическое исследование, тилт-тест.


 algorithm tloc high res

КРИТЕРИИ КРАТКОВРЕМЕННОГО ВЫСОКОГО РИСКА, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ПОЛНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С СИНКОПЕ

Заболевания с поражением коронарных артерий или структурными изменениями сердца (сердечная недостаточность, сниженная фракция выбора левого желудочка или перенесённый инфаркт миокарда)

Клинические признаки или изменения ЭКГ, указывающие на аритмогенное синкопе

- Синкопе во время нагрузки или в положении лёжа

- Сердцебиение во время синкопе

- Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе

- Неустойчивая желудочковая тахикардия

- Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с продолжительностью QRS ≥ 120 мс

- Синусовая брадикардия (<50 уд/мин) или синоатриальная блокада, если пациент не принимает препаратов с отрицательным хронотропным действием или не проводит тренировок на выносливость

- Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

- Удлиннённый или укороченный интервал QT

- Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

- Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

Важные сопутствующие заболевания

- Тяжёлая анемия

- Электролитные нарушения

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

Лечение

После приступа проводятся мероприяния по нормализации сердечного ритма (атропин) артериального давления (прессорные амины - дофамин, адреналин, мезатон), устранению препятствий к дыханию (доступ свежего воздуха, ослабление ворота одежды), нормализации уровня глюкозы крови. 

В отношении выявленной причины проводятся специфические мероприятия: