Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - основная причина смерти и инвалидности в молодом возрасте.

Лёгкие черепно-мозговые травмы - сотрясения головного мозга, ушибы головного мозга лёгкой степени тяжести. Такие пациенты требуют лишь симптоматического лечения. Стойкие последствия возникают крайне редко, чаще у предрасположенных к ним пациентов.

Тяжёлые черепно-мозговые травмы встречаются реже, при этом составляют более значимую медицинскую, экономическую и социальную проблему.

В остром периоде ЧМТ набор неврологических нарушений у пациентов вызван структурными (разрыв аксонов, отёчность и некротические изменения отдельных участков мозга, кровоизлияние и тканевая реакция на него) и функциональными (диашиз*) расстройствами**, а также, реакцией на травму других систем организма, последствиями нарушений их работы (инфекционные осложнения, дыхательные, гемодинамические и обменные нарушения).

Лечение пациентов требует участия специалистов нескольких областей.

Набор задач отличается от периода травмы и набора витальных и неврологических нарушений.

В начале - это вопросы поддержания жизни пациента: протезирование нарушенных функций основных систем организма - поддержания дыхания, кровообращения, коррекция обменных процессов и борьба с инфекционными осложнениями.

После стабилизации состояния - речевая и двигательная реабилитация, коррекция нарушений поведения, действия с целью восстановления бытовой, социальной и профессиональной активности на максимально высоком уровне.


PECARN
алгоритм для оценки показаний к компьютерной томографии (КТ) головного мозга у детей, получивших черепно-мозговую травму.

Степень повреждения головного мозга находится в тесной связи с клиникой черепно-мозговой травмы.

Если после травмы нет расстройств расстройств сознания и неврологических нарушений, органические изменения мозга являются казуистикой.
И, напротив, расстройства сознания и неврологический дефицит сочетаются с очагами ушиба, переломами костей черепа, внутримозговыми гематомами.

Значимое повышение риска онкологических заболеваний, в том числе лейкозов, у детей, которым проводилась КТ, требует тщательно отбирать только тех, кому исследование действительно необходимо.

Алгоритм PECARN создан чтобы помочь врачу и членам семьи ребёнка в принятии решения, проводить ли обследование после полученной травмы.


PECARN


Результаты КТ головного мозга были получены у 14969 (35,3%) детей; количество клинически значимых черепно-мозговых травм* составило 376 (0,9%), и 60 (0,1%) пациентам были выполнены нейрохирургические вмешательства.

Прогностическая ценность для детей младше 2-х лет (нет нарушений сознания, нет гематом волосистой части головы, за исключением лобной области, потери сознания не было или её продолжительность не превышала 5 с, механизм получения травмы не относится к опасным**, не пальпируется перелом черепа и нормальное поведение ребёнка по мнению родителей) для исключения клинически-значимой ЧМТ составила 1176/1176 (100,0%, 95% доверительный интервал 99,7–100,0), а чувствительность 25/25 (100%, 86,3–100,0).

167 (24,1%) из 694 пациентов младше 2-х лет, которым было выполнено КТ головного мозга, относились к группе низкого риска.

Прогностическая ценность отрицательного результата для детей в возрасте 2 года и старше (нет нарушений сознания, не было потери сознания, рвоты, механизм получения травмы не относится к опасным, нет признаков перелома основания черепа (гемотимпанум, «глаза енота» "raccoon eyes," ликворея из ушей и носа, кровоподтёк в околоушной области "batle’s sign") составила 3798/3800 (99,95%, 99,81–99,99), а чувствительность 61/63 (96,8%, 89,0–99,6).

446 (20,1%) из 2223 пациентов в возрасте 2 года и старше, которым было выполнено КТ головного мозга, относились к группе низкого риска.

Ни в одной из оцененных групп не были пропущены показания к нейрохирургическом вмешательству.

Для взрослых пациентов также существуют похожие, но менее сложные алгоритмы.


*Состояния и манипуляции - критерии клинически значимой черепно-мозговой травмы:

  • Смерть от черепно-мозговой травмы.
  • Нейрохирургическое вмешательство по поводу травматического повреждения головного мозга.
  • Мониторинг внутричерепного давления.
  • Оперативное вмешательство по поводу вдавленного перелома черепа.
  • Вентрикулостомия.
  • Удаление гематомы.
  • Лобэктомия.
  • Удаление фрагментов некротизированной ткани.
  • Восстановление целостности твёрдой мозговой оболочки.
  • Интубация более чем на 24 часа после травматического повреждения головного мозга.
  • Госпитализация более чем на 2-е суток в связи с травматическим повреждением головного мозга (пациент с неврологическими нарушениям: стойкие расстройства сознания, повторная рвота в связи с повреждением головного мозга, стойкая головная боль или продолжающиеся судорожные припадки).
** Опасные механизмы травмы:
  • Дорожно-транспортные происшествия если ребёнок вылетел из машины; если погиб другой пассажир; если ребёнок перемещался на роликах; наезд автомобиля/мотоцикла на пешехода или велосипедиста без шлема.
  • Падение с высоты более 1,5 метров ребёнка в возрасте 2 года и старше, или более 90см ребёнка младше 3-х лет.
  • Удар по голове предметом, движущимся с высокой скоростью.
Механизмы травмы с низкой опасностью:
  • Падение на пол.
  • Столкновение с неподвижным объектом.

Остальные механизмы травмы считаются умеренно опасными.

по материалам: Лихтерман Л.Б. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ • Часть II. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЧМТ.
«Судебная-медицина». Наука. Практика. Образование. 2015;1(3):37-48.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы требует учёта:

  1. состояния сознания;
  2. состояния жизненно важных функций;
  3. состояния очаговых неврологических функций.
Ниже - градации основных категорий симптомов:

I. Уровень сознания:

  • ясное,
  • оглушение умеренное,
  • оглушение глубокое,
  • сопор,
  • кома умеренная,
  • кома глубокая,
  • кома терминальная.

II. Жизненно важные функции:

Hет нарушений
Дыхание 12–20 дых. в мин., пульс 60–80 уд. в мин.,
Артериальное давление в пределах 110/60–140/80 мм. рт.ст.,
Температура тела не выше 36,9° С.
 
Умеренные нарушения
Умеренная брадикардия (51–59 уд. в мин.) или умеренная тахикардия (81–100 уд. в мин.),
Умеренное тахипноэ (21–30 дых. в мин.),
Умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80 — до 180/100 мм. рт.ст.) или гипотония (ниже 110/ 60 — до 90/50 мм. рт. ст.),
Cубфебрилитет (37,0–37,9° С).
 
Выраженные нарушения
Резкое тахипноэ (31–40 дых. в мин.) или брадипноэ (8–10 дых. в мин.),
Резкая брадикардия (41–50 уд.в мин.) или тахикардия (101–120 уд. в мин.),
Резкая артериальная гипертония (свыше 180/100–220/120 мм. рт.ст.) или гипотония (ниже 90/50 — до 70/40 мм. рт. ст.),
Выраженная лихорадка (38,0–38,9° С).
 
Грубые нарушения
Крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дых. в мин.) или брадипноэ (менее 8 дых. в мин.),Крайняя степень брадикардии (менее 40 уд. в мин.) или тахикардии (свыше 120 уд. в мин.),
Крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм. рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм. рт. ст.),Резкая лихорадка (39,0–39,9° С).
 
Критические нарушения
Периодическое дыхание или его остановка,
Максимальное артериальное давление ниже 60 мм. рт. ст.,
Несосчитываемый пульс,
Гипертермия (40°С и выше).

III. Очаговые неврологические симптомы:

1. Стволовые признаки:

Нет нарушений:

Зрачки paвны, с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены;

Умеренные нарушения:

Корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;

Выраженные нарушения:

Одностороннее расширение зрачков, клонико-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;

Грубые нарушения:

Грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;

Критические нарушения:

Двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, apeфлeкcия, мышечная атония.

2. Полушарные и краниобазальные признаки:

Нет нарушений:
Сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены;
 
Умеренные нарушения:
Односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов;Выраженные нарушения:
Выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях;
 
Грубые нарушения:
Грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях;
 
Критические нарушения:
Грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.
 

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой:

  1. Удовлетворительное.
  2. Средней тяжести.
  3. Тяжелое.
  4. Крайне тяжелое.
  5. Терминальное.

Удовлетворительное состояние

Критерии:
  1. сознание ясное;
  2. жизненно важные функции не нарушены;
  3. очаговые симптомы отсутствуют или мягко выражены (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительного, допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует;
Прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

Cостояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
 
Жизненно важные функции — не нарушены (возможна лишь брадикардия);
 
Очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы; парезы отдельных черепно-мозговых нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).
 
Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.
 
Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести.
 
Аналогично, выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного, как средней тяжести.
 
При квалификации состояния больного как средней тяжести, наряду с объективными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).
 
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна;
Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):
    1. состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
    2. жизненно важные функции — нарушены, преимущественно умеренно, по одному-двум показателям;
    3. очаговые симптомы:
    4. гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
      1. стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх,
      2. полушарные и краниобазальные — выражены четко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

    Для констатации тяжелого состояния, пострадавшего допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора, даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелого.

Аналогично — выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.), даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого. Аналогично — выявление нарушений жизненно важных функций по двум и более показателям, независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики, достаточно для квалификации со стояния как тяжелого.

Угроза для жизни — значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния.
Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):
  1. состояние сознания — умеренная или глубокая кома;
  2. жизненно важные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
  3. очаговые симптомы:
  1. стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
  2. полушарные и краниобазальные — выражены резко (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния.
Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние

Критерии:
  1. состояние сознания — терминальная кома;
  2. жизненно важные функции — критические нарушения;
  3. очаговые симптомы:
  1. стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
  2. полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.


При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений, следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.
Тяжелое состояние в течение 15–60 мин. после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.
Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6–12 ч., то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме.
При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.)

Последствия черепно-мозговой травмы включают в себя широкую группу клинических нарушений различной выраженности.

Подавляющее большинство травм головы являются лёгкими и проходят без стойких последствий.


Очаговые симптомы травматического повреждения мозга, как правило, оставляют какие-либо последcтвия.
Выделяют физические (двигательные), когнитивные и психосоциальные последствия травм.
Наиболее тяжелыми являются случаи с развитием хронических расстройств сознания.

Хронические расстройства сознания характеризуются высокой стоимостью медицинской помощи этой группе пациентов. Доля таких пациентов среди получивших тяжёлые травматические поражения головного мозга зависит от качества лечения и ухода. Пациенты полностью зависимы от ухаживающих лиц, а также качества лечения врачами возникающих осложнений.

Ведение пациентов с хроническими расстройствами сознания является мультидисциплинарной проблемой. Характерна смена места лечения ввиду длительности этих состояний: стационар (экстренная помощь) → реабилитационное учреждение (?) ↔ дом/отделение сестринского ухода ↔ стационар (врачебные манипуляции, лечение осложнений).

Стоимость лечения зависит от уровня оказанной медицинской помощи и эффективности профилактики осложнений.

По длительности выделяют:
острые расстройства сознания - оглушение, сопор и кома и
хронические расстройства сознания - вегетативное состояние (ВС) и состояние минимального сознания.

У пациентов в состоянии комы полностью нарушена функция активирующих систем головного мозга, при этом отсутствует произвольное открывание глаз, невозможно разбудить пациента даже при использовании интенсивной сенсорной стимуляции.

ВС характеризуется полным отсутствием признаков произвольной реакции на окружающую среду или раздражители, связанные с собственной жизнедеятельностью. При этом сохраняется способность к спонтанному пробуждению, или пробуждению в ответ на внешние раздражители. С целью уменьшения стигмирующего характера термина, за рубежом для обозначения вегетативного («овощного») состояния используется эвфемизм - «unresponsive wakefulness syndrome (UWS)» - отсутствие реакций с сохранностью цикла сна-бодрствования.

Некоторые пациенты с грубыми нарушениями сознания имеют неврологические признаки, не характерные для ВС.

У этих пациентов отмечаются определенные признаки сознания, но получить четкий воспроизводимый сложный ответ невозможно.
Это - состояние минимального сознания (СМС).
СМС отличается от вегетативного состояния частичной сохранностью элементов сознания.

Естественные колебания спонтанного уровня бодрствования у каждого пациента делают понятие СМС скорее количественной, чем качественной характеристикой: у каждого отдельного пациента возможен многократный переход ВС ↔ СМС.

Диагностические критерии СМС

Диагноз СМС выставляется у лиц с сохраненным ответом на внешние и внутренние раздражители, у которых постоянно воспроизводятся одна или более из перечисленных видов поведенческих реакций:

  • Выполнение простых команд;
  • Отвечает да/нет словами или жестами (вне зависимости от точности ответов);
  • Отчетливая речевая активность;
  • Целенаправленное поведение, включающее движения или эмоциональное поведение, которые вызываются определенными внешними раздражителями, и не связаны с рефлекторной деятельностью.

Некоторые примеры целенаправленного поведения:

  • Ситуационно обусловленные смех или плач в ответ на речевые или зрительные раздражители, которые вызываются только эмоционально окрашенными вопросами или стимулами и не вызываются нейтральными.
  • Речь и жесты, которые связаны со смысловым содержанием вопроса
  • Пациент тянется к объектам, показывая отчетливую связь между расположением объекта и направлением произвольного движения.
  • Трогает или удерживает объекты, соотнося действия с их размером и формой
  • Фиксирует взгляд в ответ на предъявление предмета, удерживает фиксацию взора при на движущемся предмете.

Критерии выхода из СМС

  • Способность к целенаправленному общению
  • Возможность одновременного использования двух предметов
  • Способность к целенаправленному общению может осуществляться через устную речь, письмо, ответы да/нет, использование устройств, помогающих общению.
  • Целенаправленное использование объектов требует от пациента выделение отдельных объектов.

Для повышения достоверности сообщений о клинических и исследовательских работах, посвященных пациентам с СМС, предлагается использовать следующие параметры характеризующие ответ:

    1. Целенаправленное общение: точные ответы да/нет на шесть из шести вопросов, касающихся ориентировки: Дата? Месяц? Год? День недели? Место (учреждение)? Город? Ориентировка в ситуации оценивается при помощи вопросов, таких как, «Вы сидите сейчас?» и «Я указываю на клетку?»
    2. Возможность использования предметов: возможность использования двух различных предметов при двух различных оценках. Этот критерий выполняется при поднесении расчески к голове или карандаша к листу бумаги.

Таблица 1 Сравнение клинических особенностей комы, вегетативного состояния, состояния минимального сознания и синдрома «запертого человека»

Состояние Сознание Сон/бодрствование Двигательные функции Слуховая функция Зрительная функция Общение Эмоциональная сфера
Кома Нет Отсутствует Только рефлексы и постуральные реакции Нет Нет Нет Нет
Вегетативное состояние Нет Есть Постуральные реакции или отдергивание конечности при нанесении болевых раздражителей

Редкие непроизвольные движения
Стартл-рефлекс*

Короткая ориентировочная реакция на звук
Стартл-рефлекс*

Короткая ориентировочная реакция на зрительные раздражители
Нет Нет

Рефлекторный смех или плач
Состояние минимального сознания Частичное Есть Локализует болевой раздражитель,

Тянется к предметам,

Удерживает или трогает предметы, соотнося действия с их размером и формой
Определяет положение источника звука,

Неудовлетво-рительно выполняет отдельные команды
Фиксирует взгляд

Фиксирует взгляд на движущемся предмете
Спонтанная вокализация

Неудовлетво-рительное, но четкое речевое и жестовое общение
Спонтанный смех или плач
Синдром «запертого человека» Полное Есть Тетраплегия Сохранена Сохранена

Обычно сохранны мигание и вертикальные движения глаз
Афония/анартрия Сохранены

 

Таблица 2 Психофизиологические характеристики и прогноз состояний, протекающих с расстройствами сознания

Состояние Ориентированность в собственной личности Цикл «сон-бодрствование» Ощущение боли и страдания Прогноз
Персистирующее вегетативное состояние Отсутствует Сохранён Нет Зависит от причины
Кома Отсутствует Отсутствует Нет Восстановление сознания
Персистирующее вегетативное состояние
Смерть в течение 2-4 недель
Смерть мозга Отсутствует Отсутствует Нет Нет восстановления
Синдром «запертого человека»* Сохранена Сохранён Да Восстановление маловероятно, стойкая тетраплегия, при хорошем уходе, пациенты живут длительно
Акинетический мутизм** Отсутствует Сохранён Да Восстановление крайне маловероятно (зависит от причины).
Деменция Сохранена, но утрачивается на поздних стадиях Сохранён Да. На поздних стадиях утрачивается. Прогрессирующее ухудшение. Темп прогрессирования зависит от причины


*Синдром «запертого человека» характеризуется анартрией и тетраплегией, с сохранностью основных проявлений сознания, данное состояние должно четко отделяться от других видов расстройств сознания.

**Акинетический мутизм: относится к состоянию, первоначально описанному Cairns (1941), полное бодрствование с отсутствием или слабостью речевой активности и произвольных движений. У данных пациентов есть признаки сознательного поведения, но желание или попытки говорить, или двигаться грубо дезорганизованы. Было описано большое количество клинических и патологоанатомических вариантов данного состояния. Чаще всего, акинетический мутизм возникает при двустороннем поражении ретикуло-корковых и лимбико-кортикальных связей в центральной части головного мозга, на протяжении от парамедианных областей ретикулярной формации до среднего и промежуточного мозга, базальных и медиальных областей лобных долей (Plum & Posner, 1980). N Engl J Med 1994; 330:1499. цит.по http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-syncope-in-the-emergency-department

Определение принадлежности пациента к какой-либо из групп имеет значение для прогноза, формирования подходов к лечению, распределению ресурсов, решению медико-юридических вопросов.


Клиническое обследование пациента

Рекомендации для оценки ответа при нейрокогнитивных расстройствах

  • Адекватная стимуляция проводится только при уверенности в том, что уровень бодрствования пациента максимален.
  • Необходимо устранить причины, вызывающие количественные расстройства сознания (прием седативных препаратов, эпилептические припадки).
  • Попытки получить ответ на вербальную стимуляцию не должны быть направлены на вызывание движений, которые часто выполняются рефлекторно.
  • Исследования возможностей выполнения команд, должно затрагивать виды двигательной активности, доступные больному.
  • Множество различных поведенческих реакций должно исследоваться при использовании разнообразного диапазона раздражителей.
  • Исследование должно выполняться в спокойной обстановке.
  • Первоначальные оценки должны неоднократно проверяться при помощи многократных повторных оценок и приемлемых подходов к измерению ответов.
  • Могут быть полезны специальные приемы и инструменты для количественной оценки.
Систематический подход к обследованию пациентов с нарушениями сознания включает следующие шаги:

Оценка работы ствола головного мозга и других подкорковых образований

  1. Зрачковые реакции, мигательный рефлекс на зрительные раздражители.
  2. Движения глаз, девиации взора.
  3. Окуловестибулярные рефлексы (окулоцефалический рефлекс, калориметрическая проба).
  4. Корнеальные рефлексы.
  5. Рвотный рефлекс.
  6. Характер дыхания.
  7. Децеребрационные позы.
  8. Другие позные рефлексы, оценка мышечного тонуса.

Оценка функций коры

  1. Оценка произвольных действий
  2. Целенаправленные сложные движения (включая изолированный двигательный контроль с участием коры) по сравнению с постуральными (декортикационными, децеребрационными) или рефлекторными, или стереотипными, однообразными (опосредованными подкорковыми структурами) движениями. Примечание: Pilon & Sullivan отмечают различные профили постуральных соотношений тонуса для ВС и СМС. У пациентов с ВС отмечаются классические децеребрационные, декортикационные и гипотонические постуральные особенности, тогда как у пациентов с СМС – симметричные или асимметричные глобальные флексорные позы. Однако, характерной рефлекторной позы с абсолютной диагностической значимостью для разделения этих двух групп нет.
  3. Непроизвольная вокальная и словесная активность.
  4. Движения глаз (признаки фиксации взора или слежения за предметом, дифференцировать от непроизвольных движений глаз не связанных с раздражителем, или фиксированного взора); ответы на искусственные или естественные внешние раздражители.
  5. Слежение или фиксация взора на различных стимулах (используйте предметы, которые не издают звуков: семейные фотографии, картинки с лицами, деньги, зеркало)
  6. Вербальная стимуляция (имя пациента, команды, приветствие): Начните с простых команд, которые призывают к выполнению действий, доступных пациенту.
  7. Команды для глаз: «посмотрите сюда», «моргните дважды».
  8. Команды для конечностей «покажите большой палец», «покажите 2 пальца», «поднимите руку».
  9. Команды для оральной мускулатуры «откройте рот», «покажите язык»
  10. Команды для всего тела или аксиальной мускулатуры : «поверните голову», «наклонитесь вперед».
  11. Попросите пациента остановить движение или удерживать конечность для того, чтобы выделить спонтанные повторные движения.
  12. Болевая стимуляция.
  13. Оцените локализацию и целенаправленность защитных реакций, сравните их с рефлекторными и генерализованными, стереотипными движениями, оцените выражение лица
  14. Ответы на случайные внешние раздражители.
  15. Оцените попытки захватить или выполнить действие с предметами, окружающими пациента (одежда, предметы под рукой).
  16. Наблюдайте за изменениями выражения лица во время реакции на стимулы, такие как знакомый голос, диалог, картины, музыка и т. д.
  17. Отмечайте попытки целенаправленных движений в постели, кресле и при ходьбе.
  18. Отмечайте жестикуляцию при эмоциональном общении (подача сигналов да/нет).

Инструментальные исследования и нейромониторинг

Нейровизуализация

Компьютерная томография (КТ) головного мозга - «золотой стандарт диагностики» черепно-мозговой травмы, позволяет оценить состояние мозгового вещества и костей черепа. Метод обладает высокой чувствительностью к выявлению внутричерепных кровоизлияний. Обладает достаточной точностью для выявления очагов ушиба, признаков отёка, а также вторичных инфекционных и ишемических повреждений при контроле состояния пациента в динамике. Существуют малогабаритные аппараты, позволяющие проводить оценку пациента прямо в отделении, без необходимости длительной транспортировки. КТ может без существенных затруднений проводиться пациентам на искусственной вентиляции лёгких. Небольшое время сканирования (2-5 минут) минимизируют проблемы, связанные с психомоторным возбуждением и/или отсутствием контактности пациента.

Согласно требованиям современных руководств, проведение КТ головного мозга показано всем пациентам со стойкими расстройствами сознания - с оценкой по шкале ком Глазго ≤14 баллов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — более чувствительный метод для выявления очагов ушиба без геморрагического компонента. На основании характеристик внутричерепных кровоизлияний в различных режимах позволяет судить об их давности. Может использоваться при необходимости оценки динамики структурных изменений вещества головного мозга: атрофия, кисты, участки глиоза, а также при диагностике инфекционных и вторичных ишемических осложнений. При помощи функциональных методов исследования — функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии можно получить объективные данные о работе головного мозга, их результаты используются для различения вегетативного состояния и состояния минимального сознания.

Электрофизиологические исследования

Электроэнцефалография

 

Таблица 3 Шкала исходов Глазго - Glasgow Outcome Scale (Jennett В., Bond М., 1975)

Результат лечения Характеристика больного
Смерть Смерть
Хроническое вегетативное состояние Восстановление цикла сна и бодрствования при полном отсутствии речи и познавательных функций у пациента, который кажется бодрствующим и спонтанно открывает глаза.
Плохое восстановление Практически состояние малого сознания, больной не способен себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе
Удовлетворительное восстановление Больной является инвалидом, но может заниматься прежней профессией, как правило, находится дома, но себя обслуживает и в постоянном уходе не нуждается
Хорошее восстановление Больной вернулся к прежнему образу жизни и к прежним занятиям (работе)


Не существует единой классификации психопатологической симптоматики, возникшей в результате тяжелой ЧМТ.
Ниже приводится один из взглядов на проблему.

Таблица 4 Психиатрические и социальные показатели исходов черепно-мозговой травмы.


Клинический синдром Социальные показатели черепно-мозговой травмы Шкала исходов Глазго
1. Отсутствие психических нарушений 1. Прежний объем работы по специальности без утомляемости, преморбидный уровень общения



Хорошее восстановление
Стойкий неврозоподобный синдром Прежний объем работы по специальности с утомляемостью, некоторое ограничение общения
Сниженный объем работы по специальности, заметное снижение круга общения
Эмоционально-личностный дефект Работа не по специальности, облегченный труд, затруднения взаимодействия с коллективом
Умеренный познавательный дефект Ведение хозяйства, работа в специальных условиях, бедность внесемейных контактов


Умеренная инвалидизация
Полное самообслуживание, помощь по хозяйству, контакты ограничены семьей
Слабоумие с ориентировкой Самообслуживание при легкой опеке без помощи по хозяйству, затруднение общения в семье
Слабоумие с дезориентировкой Частичное самообслуживание, непостоянный посторонний уход, бедный формальный контакт

Тяжёлая инвалидизация
Слабоумие с распадом речи Отсутствие самообслуживания, постоянный уход, наличие лишь элементарного контакта
Вегетативный статус Невозможность существования без постороннего ухода, полное отсутствие контактов Вегетативное состояние


Отмечается увеличение длительности коматозных состояний и вероятности восстановления после комы. Одновременно c этим увеличивается доля пациентов с тяжёлыми последствиями черепно-мозговой травмы, которые прежде, при менее совершенных методах нейрореанимации, погибали.

Длительный период восстановления тяжёлой черепно-мозговой травмы и различие в сроках различных этапов, делают сложной периодизацию у пациентов. Выделение начальной, острой, поздней и резидуальной стадий (Гуревич М.О., 1948), периодов нарушения сознания, «выхода» и «исхода» (Семенова-Тян-Шанская М.В., 1978) достаточно условно.

 

Лёгкой черепно мозговой травмой считают случаи непосредственного или опосредованного механического повреждения мозга с оценкой по шкале ком Глазго (ШКГ) 13-15 через 30 минут после травмы

Лёгкие черепно-мозговые травмы в подавляющем большинстве случаев протекают без последствий, либо с преходящими нарушениями, которые сохраняются несколько дней/недель.

 

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга определяется как сложный патофизиологический процесс, вызванный действием травматических биомеханических сил.
Травматические изменения мозга имеют ряд общих клинических, патофизиологических и биомеханических характеристик.

Сотрясение головного мозга

  • может быть вызвано непосредственным ударом по голове, лицу, шее и другим частям тела с передачей кинетической энергии на голову.
  • как правило, приводит к острому развитию кратковременных неврологических нарушений, которые проходят спонтанно.
  • Сотрясение головного мозга может сопровождаться патогистологическими изменениям в мозговой ткани, однако, в основе развития симптомов лежат преимущественно функциональные нарушения. При проведении стандартных процедур нейровизуализации травматических изменений не выявляется.
  • приводит к последовательному появлению клинических синдромом, среди которых может не быть потери сознания. Характерно последовательное угасание тяжести нарушений. Однако, важно помнить, что некоторые из них могут сохраняться длительно.

Кроме сотрясения мозга, к лёгкой черепно-мозговой травме относится ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести.

Симптомы лёгкой черепно-мозговой травмы

Неврологические
  • Головная боль
  • Тошнота
  • Рвота
  • Двоение и "туман" в глазах
  • "Вспышки" или "звёздочки" в глазах
  • Нарушения равновесия
  • Головокружение
  • Свето- и звукобоязнь
  • Шум в ушах
Поведенческие или эмоциональные
  • Заторможенность
  • Общая слабость или сонливость
  • Раздражительность
  • Депрессия
  • Тревога
  • Увеличение продолжительности сна, больше привычной
  • Трудности при засыпании
Когнитивные
  • Ощущение замедленности
  • Ощущение "оцепенения", "как-будто в тумане"
  • Трудности с концентрацией внимания

Ухудшение состояния пациента с лёгкой черепно-мозговой травмой (появление/усиление головной боли, появление/утяжёление неврологических симптомов, появление спутанности и угнетения сознания) может указывать на развитие внутричерепной гематомы и требует экстренного выполнения нейровизуализации


Большинству пациентов достаточно кратковременного симптоматического лечения:

  • при головной боли используются анальгетики и НПВС (парацетамол, ибупрофен, напроксен),
  • при тошноте и рвоте — средства от укачивания и успокоительные антигистаминные средства — при лёгкой выраженности — драмина, атаракс, при выраженных — антисеротононинергические препараты — ондансетрон, гранисетрон (Авомит, Китрил).

Многие известные люди занимались боксом и, вероятно, получали повторные черепно-мозговые травмы.

Из этого списка мне больше всего импонируют Эрнест Хемингуэй и Владимир Владимирович Набоков.

Именно бокс «открыл» миру Чарли Чаплина, он подрабатывал спарринг-партнёром в лёгком весе, его заметил директор Чикагского цирка и пригласил к себе с номером «На арене — бокс».

Исключения: спустя 3 месяца стойкие последствия в виде когнитивных, психических или неврологических нарушений остаются у 10-15% лиц, перенесших лёгкую черепно-мозговую травму (Iverson, 2005). Это состояние называется "постконтузионный синдром".

Постконтузионный синдром включает в себя не менее трёх из следующих групп синдромов, развившихся в течение не более 4-х недель после получения травмы:
  • Головная боль, головокружение, недомогание, общая слабость, повышенная чувствительность к громким звукам;

  • Раздражительность, депрессия, тревога, эмоциональная лабильность;

  • Нарушения памяти и внимания, расстройства мышления, которые воспринимаются пациентом субъективно и не фиксируются - нейропсихологическими тестами

  • Бессонница

  • Снижение толерантности к алкоголю

  • Повышенная озабоченность описанными выше симптомами с ипохондрическим настроем и болезненным самоощущением

У пациентов с очаговыми поражениями головного мозга, в том числе травматическими, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, повторные, даже лёгкие, черепно-мозговые травмы существенно усиливают риск посттравматических припадков и эпилепсии.

Редко наблюдается развитие «деменции боксёров» у лиц с повторными лёгкими черепно-мозговыми травмами. К этому осложнению предрасположены люди с ApoE ε4 (подтип липопротеида, белково-липидного комплекса).

У небольшой доли пациентов развивается синдром повторного сотрясения (second-impact syndrome - SIS) — диффузный отёк головного мозга после повторных травм. Чаще возникает у спортсменов на фоне симптомов полученного ранее сотрясения головного мозга.
В 1998 году было описано 17 случаев, в 12 из них описание не было полным. В работе 2013 года не было выделено состояний, которые можно однозначно рассматривать как факторы риска SIS.


Черепно-мозговая травма

- выполнять краниографию, если есть возможность проведения компьютерной томографии (КТ) головного мозга — переломы черепа без ушиба головного мозга — казуистика. Если будет выявлен перелом — не обойтись без КТ головного мозга для исключения ушиба и гематомы, если нет — исследование не исключает у пациента опасных проявлений травмы.

  • На практике врачи часто испытывают затруднения в оценке костей лицевого скелета на основании рентгенограмм, что также требует повторного проведения КТ.
  • При наличии томографа не нужно терять время на эхоэнцефалоскопию.
  • Если доступ к КТ или МРТ ограничен, необходимо обоснованно отбирать тех, кому исследование действительно нужно.

Ниже, с целью ознакомления, приводятся различные наборы показаний:

Канадский набор показаний*

  • Оценка по ШКГ < 15 баллов;
  • Подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа;
  • Клинические признаки перелома основания черепа (гемотимпанум, «глаза енота» “raccoon eyes,” ликворея из ушей и носа, кровоподтёк в околоушной области «Battle’s sign»;
  • Два и более эпизода рвоты;
  • Возраст ≥65 лет;
  • Продолжительность антероградной амнезии ≥30' с момента получения травмы;
  • Опасный механизм получения травмы (мотоциклетная травма, падение с высоты более 3-х футов (около 1 метра), или более пяти ступеней;

*Шкала не пригодна для случаев с возможностью развития расстройств сознания из-за причин, не связанных с травмой, при оценке по ШКГ <13 баллов, возрасте пациентов <16 лет, если пациент принимает оральные антикоагулянты (варфарин, прадаксу, ксарелто и др.) или страдает заболеваниями с повышенной склонность к кровотечениям.

Нью-Орлеанский набор показаний

  • Головная боль;
  • Рвота;
  • Наркотическое или алкогольное опьянение;
  • Стойкая антеградная амнезия (нарушения кратковременной памяти)
  • Травматические повреждения выше ключицы;
  • Судорожные припадки;
  • Возраст ≥60 лет;

Риск выявления патологии головного мозга выше у пациентов с оценкой по шкале ком Глазго через 30 минут после травмы 13-14 баллов, чем 15 баллов. Выделены следующие группы по выраженности риска:

Низкий риск — 15 баллов по ШКГ после получения травмы, без потери сознания, амнезии, тошноты, рвоты, головной боли — риск развития внутричерепной гематомы, требующей нейрохирургического лечения 0,1:100

Средний риск — 15 баллов по ШКГ в сочетании с потерей сознания, амнезией, тошнотой, рвотой, головной болью — риск выявления внутримозговой гематомы, требующей нейрохирургического вмешательства 1-3:100, необходимо проведение КТ головного мозга.

Высокий риск - оценка 14-15 баллов по ШКГ, признаки перелома черепа, неврологический дефицит. Риск выявления гематомы, требующей нейрохирургического вмешательства 6-10:100.

К группе пациентов высокого риска, вне зависимости от клинических проявлений травмы, относятся лица, с приёмом антикоагулянтов в анамнезе, до получения травмы, лица > 60 лет.

В случаях, когда КТ головного мозга не проводилась, рекомендовано:

- в течение двух недель с момент получения травмы воздерживаться от приёма алкоголя и обезболивающих препаратов, управления автомобилем и другими транспортными средствами;

- сообщить близким о перенесённой черепно-мозговой травме и предупредить, что при появлении нарушений поведения и повышенной сонливости необходимо вызвать скорую помощь,

- обратиться за помощью самому при усилении головной боли, появлении двоения в глазах, тошноты и рвоты, слабости конечностей и других неврологических нарушений.

«Qu’ils mangent de la brioche»,
фр.- досл. «Пусть они едят бриоши» - «Если у них нет хлеба, пусть едят пирожные!»,
Королева Франции, Мари́я-Антуане́тта, 1769

- проводить КТ головного мозга после получения отрицательного результата при МРТ головного мозга (в учреждении, где оказывается помощь, есть МРТ, но нет КТ)

Ввиду неоднородности состояний, вызванных биомеханическим поражением головного мозга, для которых характерно нарушения памяти и ориентированности, иногда, с потерей сознания (определение сотрясения головного мозга от 2013 года), вопрос нейровизуализации черепно-мозговой травмы является сложным. Диагноз основан на клинических характеристиках пациента, в большинстве случаев, обычное КТ и МРТ исследования не выявляют изменений в веществе головного мозга у лиц с лёгкой ЗЧМТ.

При наличии магнитно-резонансного томографа — метод обладает достаточной чувствительностью для выявления очаговых травматических изменений головного мозга и внутричерепных кровоизлияний.

МРТ, по сравнению с КТ головного мозга, обладает большей чувствительностью при выявлении очаговых поражений головного мозга. Однако, ни то не другое исследование не даёт результатов, коррелирующих со степенью и характером нейропсихологических нарушений.

Оба метода исследований не достаточно точно выявляют признаки диффузного аксонального повреждения.

На практике важным является выделение состояний, требующих нейрохирургического вмешательства: гематомы, переломы черепа.

Использование данных о характере и распространённости ушибов головного мозга в формировании прогноза и плана восстановительного лечения не разработано.

- выполнять повторные нейровизуализационные исследования (КТ и МРТ) без медицинских показаний

Немотивированная тревога лечащего врача к показаниям не относится. Повторные обследования показаны пациентам с прогрессированием расстройств сознания и очаговых неврологических симптомов, с развитием судорожных припадков. Выполнение КТ подвергает пациента действию ионизирующего излучения, что повышает риск опухолевых заболеваний.

Вред от МРТ головного мозга для здоровья не доказан, для кошелька пациента и медицинского учреждения — бесспорен.

- использовать при обследовании пациента реоэнцефалографию, как после травмы, так и в отдалённом периоде

Исследование не даёт ценной информации, его результаты будут отличаться при повторных исследованиях, не нужны для лечения пациентов, выступают в качестве дополнительного источника тревоги.

- выполнять электроэнцефалографию пациентам, перенесшим ЧМТ, у которых не было эпилептических припадков и их эквивалентов

После ЧМТ чаще отмечаются неспецифические изменения: единичные острые волны, группы острых волн, реже, комплексы «пик-волна», неравномерность альфа-ритма; большая чувствительность к функциональным пробам. Риск эпилептических припадков у лиц без очагового поражения головного мозга не велик, также низок риск развития эпилепсии у лиц, перенесших ранние посттравматические припадки в течение первой недели после получения травмы.

- выполнять дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий всем пациентам, перенесшим ЧМТ

диссекция церебральных артерий является довольно редким осложнением черепно-мозговой травмы, как правило, протекает с клиникой недостаточности мозгового кровообращения, головной болью и болью в шее. Инсульты, вызванные диссекцией прецеребральных артерий, протекают доброкачественно.

 

по материалам методических рекомендаций:

"Метод оценки сотрясения головного мозга в спорте"

SCAT3 (Sport concussion assessment tool- 3rdedition

Медицинский центр КХЛ - перевод и адаптация, 2013 г.

Ориентированность            
Число            
Месяц            
День недели            
Год            
Время (с точностью до 1 часа)            
             
        Результат: _________ баллов из 5
             
Непосредственное воспроизведение (по 1 баллу за каждый верный ответ, общая оценка за все три воспроизведения)
Читайте с частотой одно слово в секунду. На каждое правильно названное слово ставится 1 балл. Окончательная сумма равна сумме баллов всех трёх исследований. Не сообщайте, что в дальнейшем будет протестирована долговременная память.
  Тест 1 Тест 2 Тест 3 Альтернативные слова
Локоть       Свеча Ребёнок Палец
Яблоко       Бумага Обезьяна Рубль
Ковёр       Сахар Духи Одеяло
Седло       Сэндвич Закат Лимон
Пузырь       Вагон Утюг Насекомое
             
        Результат: _________ баллов из 15
             
Исследование концентрации внимания
Перечисление цифр в обратном порядке.
Я прочитаю вам ряд цифр, и, когда я закончу, перечислите их в обратном порядке.
Например, если я говорю 7-1-9, вам надо сказать 9-1-7.
Если ответ верный, увеличьте длину числового ряда.
Если ответ неверный, переходите к испытанию 2. За каждый правильный ответ ставится 1 балл.
Если оба испытания выполнены неверно, прекратите тестирование. Цифры следует перечислять с частотой одна цифра в секунду.
Список Альтернативный список чисел
4-9-3 6-2-9 5-2-6 4-1-5
3-8-1-4 3-2-7-9 1-7-9-5 4-9-6-8
6-2-9-7-1 1-5-2-8-6 3-8-5-2-7 6-1-8-4-3
7-1-8-4-6-2 5-3-9-1-4-8 8-3-1-9-6-4 7-2-4-8-5-6
         
        Результат: _________ баллов из 4
             
Перечисление месяцев года в обратном порядке.
1 балл ставится, если месяцы в обратном порядке перечислены верно.
Декабрь-Ноябрь-Октябрь-Сентябрь-Август-Июль            
Июнь-Май-Март-Апрель-Февраль-Январь            
             
        Результат: _________ баллов из 1
             
    Результат: _________ баллов из 5
         
Отсроченное воспроизведение (по 1 баллу за каждый верный ответ)
По 1 баллу за каждое названное слово
Слово 1            
Слово 2            
Слово 3            
Слово 4            
Слово 5            
             
        Результат: _________ баллов из 5
             
Общая оценка
Ориентированность из 5 баллов
Непосредственное воспроизведение из 15 баллов
Концентрация внимания из 5 баллов
Отсроченное воспроизведение из 5 баллов
Общая оценка из 30 баллов
             
Неврологический осмотр            
Описание пациентом обстоятельств травмы            
Оценка силы            
Оценка координации движений            
Нагрузочные пробы            
Спринт на 30 метров            
Преседания            
Отжимания            
Поднимание коленей