Последствия черепно-мозговой травмы включают в себя широкую группу клинических нарушений различной выраженности.
Подавляющее большинство травм головы являются лёгкими и проходят без стойких последствий.
Очаговые симптомы травматического повреждения мозга, как правило, оставляют какие-либо последcтвия. Выделяют физические (двигательные), когнитивные и психосоциальные последствия травм. Наиболее тяжелыми являются случаи с развитием хронических расстройств сознания.
Хронические расстройства сознания характеризуются высокой стоимостью медицинской помощи этой группе пациентов. Доля таких пациентов среди получивших тяжёлые травматические поражения головного мозга зависит от качества лечения и ухода. Пациенты полностью зависимы от ухаживающих лиц, а также качества лечения врачами возникающих осложнений.
Ведение пациентов с хроническими расстройствами сознания является мультидисциплинарной проблемой. Характерна смена места лечения ввиду длительности этих состояний: стационар (экстренная помощь) → реабилитационное учреждение (?) ↔ дом/отделение сестринского ухода ↔ стационар (врачебные манипуляции, лечение осложнений).
Стоимость лечения зависит от уровня оказанной медицинской помощи и эффективности профилактики осложнений.
По длительности выделяют:
острые расстройства сознания - оглушение, сопор и кома и
хронические расстройства сознания - вегетативное состояние (ВС) и состояние минимального сознания.
У пациентов в состоянии комы полностью нарушена функция активирующих систем головного мозга, при этом отсутствует произвольное открывание глаз, невозможно разбудить пациента даже при использовании интенсивной сенсорной стимуляции.
ВС характеризуется полным отсутствием признаков произвольной реакции на окружающую среду или раздражители, связанные с собственной жизнедеятельностью. При этом сохраняется способность к спонтанному пробуждению, или пробуждению в ответ на внешние раздражители. С целью уменьшения стигмирующего характера термина, за рубежом для обозначения вегетативного («овощного») состояния используется эвфемизм - «unresponsive wakefulness syndrome (UWS)» - отсутствие реакций с сохранностью цикла сна-бодрствования.
Некоторые пациенты с грубыми нарушениями сознания имеют неврологические признаки, не характерные для ВС.
У этих пациентов отмечаются определенные признаки сознания, но получить четкий воспроизводимый сложный ответ невозможно. Это - состояние минимального сознания (СМС). СМС отличается от вегетативного состояния частичной сохранностью элементов сознания.
Естественные колебания спонтанного уровня бодрствования у каждого пациента делают понятие СМС скорее количественной, чем качественной характеристикой: у каждого отдельного пациента возможен многократный переход ВС ↔ СМС.
Диагностические критерии СМС
Диагноз СМС выставляется у лиц с сохраненным ответом на внешние и внутренние раздражители, у которых постоянно воспроизводятся одна или более из перечисленных видов поведенческих реакций:
Выполнение простых команд;
Отвечает да/нет словами или жестами (вне зависимости от точности ответов);
Отчетливая речевая активность;
Целенаправленное поведение, включающее движения или эмоциональное поведение, которые вызываются определенными внешними раздражителями, и не связаны с рефлекторной деятельностью.
Некоторые примеры целенаправленного поведения:
Ситуационно обусловленные смех или плач в ответ на речевые или зрительные раздражители, которые вызываются только эмоционально окрашенными вопросами или стимулами и не вызываются нейтральными.
Речь и жесты, которые связаны со смысловым содержанием вопроса
Пациент тянется к объектам, показывая отчетливую связь между расположением объекта и направлением произвольного движения.
Трогает или удерживает объекты, соотнося действия с их размером и формой
Фиксирует взгляд в ответ на предъявление предмета, удерживает фиксацию взора при на движущемся предмете.
Критерии выхода из СМС
Способность к целенаправленному общению
Возможность одновременного использования двух предметов
Способность к целенаправленному общению может осуществляться через устную речь, письмо, ответы да/нет, использование устройств, помогающих общению.
Целенаправленное использование объектов требует от пациента выделение отдельных объектов.
Для повышения достоверности сообщений о клинических и исследовательских работах, посвященных пациентам с СМС, предлагается использовать следующие параметры характеризующие ответ:
Целенаправленное общение: точные ответы да/нет на шесть из шести вопросов, касающихся ориентировки: Дата? Месяц? Год? День недели? Место (учреждение)? Город? Ориентировка в ситуации оценивается при помощи вопросов, таких как, «Вы сидите сейчас?» и «Я указываю на клетку?»
Возможность использования предметов: возможность использования двух различных предметов при двух различных оценках. Этот критерий выполняется при поднесении расчески к голове или карандаша к листу бумаги.
Таблица 1 Сравнение клинических особенностей комы, вегетативного состояния, состояния минимального сознания и синдрома «запертого человека»
Состояние
Сознание
Сон/бодрствование
Двигательные функции
Слуховая функция
Зрительная функция
Общение
Эмоциональная сфера
Кома
Нет
Отсутствует
Только рефлексы и постуральные реакции
Нет
Нет
Нет
Нет
Вегетативное состояние
Нет
Есть
Постуральные реакции или отдергивание конечности при нанесении болевых раздражителей
Редкие непроизвольные движения
Стартл-рефлекс*
Короткая ориентировочная реакция на звук
Стартл-рефлекс*
Короткая ориентировочная реакция на зрительные раздражители
Нет
Нет
Рефлекторный смех или плач
Состояние минимального сознания
Частичное
Есть
Локализует болевой раздражитель,
Тянется к предметам,
Удерживает или трогает предметы, соотнося действия с их размером и формой
Определяет положение источника звука,
Неудовлетво-рительно выполняет отдельные команды
Фиксирует взгляд
Фиксирует взгляд на движущемся предмете
Спонтанная вокализация
Неудовлетво-рительное, но четкое речевое и жестовое общение
Спонтанный смех или плач
Синдром «запертого человека»
Полное
Есть
Тетраплегия
Сохранена
Сохранена
Обычно сохранны мигание и вертикальные движения глаз
Афония/анартрия
Сохранены
Таблица 2 Психофизиологические характеристики и прогноз состояний, протекающих с расстройствами сознания
Состояние
Ориентированность в собственной личности
Цикл «сон-бодрствование»
Ощущение боли и страдания
Прогноз
Персистирующее вегетативное состояние
Отсутствует
Сохранён
Нет
Зависит от причины
Кома
Отсутствует
Отсутствует
Нет
Восстановление сознания Персистирующее вегетативное состояние Смерть в течение 2-4 недель
Смерть мозга
Отсутствует
Отсутствует
Нет
Нет восстановления
Синдром «запертого человека»*
Сохранена
Сохранён
Да
Восстановление маловероятно, стойкая тетраплегия, при хорошем уходе, пациенты живут длительно
Акинетический мутизм**
Отсутствует
Сохранён
Да
Восстановление крайне маловероятно (зависит от причины).
Деменция
Сохранена, но утрачивается на поздних стадиях
Сохранён
Да. На поздних стадиях утрачивается.
Прогрессирующее ухудшение. Темп прогрессирования зависит от причины
*Синдром «запертого человека» характеризуется анартрией и тетраплегией, с сохранностью основных проявлений сознания, данное состояние должно четко отделяться от других видов расстройств сознания.
**Акинетический мутизм: относится к состоянию, первоначально описанному Cairns (1941), полное бодрствование с отсутствием или слабостью речевой активности и произвольных движений. У данных пациентов есть признаки сознательного поведения, но желание или попытки говорить, или двигаться грубо дезорганизованы. Было описано большое количество клинических и патологоанатомических вариантов данного состояния. Чаще всего, акинетический мутизм возникает при двустороннем поражении ретикуло-корковых и лимбико-кортикальных связей в центральной части головного мозга, на протяжении от парамедианных областей ретикулярной формации до среднего и промежуточного мозга, базальных и медиальных областей лобных долей (Plum & Posner, 1980). N Engl J Med 1994; 330:1499. цит.по http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-syncope-in-the-emergency-department
Определение принадлежности пациента к какой-либо из групп имеет значение для прогноза, формирования подходов к лечению, распределению ресурсов, решению медико-юридических вопросов.
Клиническое обследование пациента
Рекомендации для оценки ответа при нейрокогнитивных расстройствах
Адекватная стимуляция проводится только при уверенности в том, что уровень бодрствования пациента максимален.
Целенаправленные сложные движения (включая изолированный двигательный контроль с участием коры) по сравнению с постуральными (декортикационными, децеребрационными) или рефлекторными, или стереотипными, однообразными (опосредованными подкорковыми структурами) движениями. Примечание: Pilon & Sullivan отмечают различные профили постуральных соотношений тонуса для ВС и СМС. У пациентов с ВС отмечаются классические децеребрационные, декортикационные и гипотонические постуральные особенности, тогда как у пациентов с СМС – симметричные или асимметричные глобальные флексорные позы. Однако, характерной рефлекторной позы с абсолютной диагностической значимостью для разделения этих двух групп нет.
Непроизвольная вокальная и словесная активность.
Движения глаз (признаки фиксации взора или слежения за предметом, дифференцировать от непроизвольных движений глаз не связанных с раздражителем, или фиксированного взора); ответы на искусственные или естественные внешние раздражители.
Слежение или фиксация взора на различных стимулах (используйте предметы, которые не издают звуков: семейные фотографии, картинки с лицами, деньги, зеркало)
Вербальная стимуляция (имя пациента, команды, приветствие): Начните с простых команд, которые призывают к выполнению действий, доступных пациенту.
Команды для глаз: «посмотрите сюда», «моргните дважды».
Команды для конечностей «покажите большой палец», «покажите 2 пальца», «поднимите руку».
Команды для оральной мускулатуры «откройте рот», «покажите язык»
Команды для всего тела или аксиальной мускулатуры : «поверните голову», «наклонитесь вперед».
Попросите пациента остановить движение или удерживать конечность для того, чтобы выделить спонтанные повторные движения.
Болевая стимуляция.
Оцените локализацию и целенаправленность защитных реакций, сравните их с рефлекторными и генерализованными, стереотипными движениями, оцените выражение лица
Ответы на случайные внешние раздражители.
Оцените попытки захватить или выполнить действие с предметами, окружающими пациента (одежда, предметы под рукой).
Наблюдайте за изменениями выражения лица во время реакции на стимулы, такие как знакомый голос, диалог, картины, музыка и т. д.
Отмечайте попытки целенаправленных движений в постели, кресле и при ходьбе.
Отмечайте жестикуляцию при эмоциональном общении (подача сигналов да/нет).
Инструментальные исследования и нейромониторинг
Нейровизуализация
Компьютерная томография (КТ) головного мозга - «золотой стандарт диагностики» черепно-мозговой травмы, позволяет оценить состояние мозгового вещества и костей черепа. Метод обладает высокой чувствительностью к выявлению внутричерепных кровоизлияний. Обладает достаточной точностью для выявления очагов ушиба, признаков отёка, а также вторичных инфекционных и ишемических повреждений при контроле состояния пациента в динамике. Существуют малогабаритные аппараты, позволяющие проводить оценку пациента прямо в отделении, без необходимости длительной транспортировки. КТ может без существенных затруднений проводиться пациентам на искусственной вентиляции лёгких. Небольшое время сканирования (2-5 минут) минимизируют проблемы, связанные с психомоторным возбуждением и/или отсутствием контактности пациента.
Согласно требованиям современных руководств, проведение КТ головного мозга показано всем пациентам со стойкими расстройствами сознания - с оценкой по шкале ком Глазго ≤14 баллов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — более чувствительный метод для выявления очагов ушиба без геморрагического компонента. На основании характеристик внутричерепных кровоизлияний в различных режимах позволяет судить об их давности. Может использоваться при необходимости оценки динамики структурных изменений вещества головного мозга: атрофия, кисты, участки глиоза, а также при диагностике инфекционных и вторичных ишемических осложнений. При помощи функциональных методов исследования — функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии можно получить объективные данные о работе головного мозга, их результаты используются для различения вегетативного состояния и состояния минимального сознания.
Восстановление цикла сна и бодрствования при полном отсутствии речи и познавательных функций у пациента, который кажется бодрствующим и спонтанно открывает глаза.
Плохое восстановление
Практически состояние малого сознания, больной не способен себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе
Удовлетворительное восстановление
Больной является инвалидом, но может заниматься прежней профессией, как правило, находится дома, но себя обслуживает и в постоянном уходе не нуждается
Хорошее восстановление
Больной вернулся к прежнему образу жизни и к прежним занятиям (работе)
Не существует единой классификации психопатологической симптоматики, возникшей в результате тяжелой ЧМТ. Ниже приводится один из взглядов на проблему.
Отсутствие самообслуживания, постоянный уход, наличие лишь элементарного контакта
Вегетативный статус
Невозможность существования без постороннего ухода, полное отсутствие контактов
Вегетативное состояние
Отмечается увеличение длительности коматозных состояний и вероятности восстановления после комы. Одновременно c этим увеличивается доля пациентов с тяжёлыми последствиями черепно-мозговой травмы, которые прежде, при менее совершенных методах нейрореанимации, погибали.
Длительный период восстановления тяжёлой черепно-мозговой травмы и различие в сроках различных этапов, делают сложной периодизацию у пациентов. Выделение начальной, острой, поздней и резидуальной стадий (Гуревич М.О., 1948), периодов нарушения сознания, «выхода» и «исхода» (Семенова-Тян-Шанская М.В., 1978) достаточно условно.
