Резюме руководства “Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement”, 2022

Польза назначения статинов

Получены убедительные доказательства в пользу по меньшей мере умеренного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО¹; инфаркта миокарда или ишемического инсульта) и смерти от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет без ССО в анамнезе, имеющих один или более факторов риска ССО и оценкой риска ССО по шкале ASCVD² (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 2013 Risk Calculator AHA/ACC ≥10%.

Получены убедительные доказательства в пользу по меньшей мере незначительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда или ишемического инсульта) и смерти от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет без сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в анамнезе, имеющих один или более факторов риска ССО и оценкой риска ССО по шкале ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 2013 Risk Calculator AHA/ACC ≥7,5 и <10%.

Недостаточно данных о снижении частоты ССО и смертности при назначении статинов пациентам ≥ 76 лет без ССО в анамнезе, и не получающих статины на момент принятия решения.

Вред назначения статинов

Получены убедительные доказательства, что отрицательный эффект от назначения статинов у пациентов 40-75 лет незначительный

Недостаточно данных об отрицательном эффекте назначения статинов для первичной профилактики ССО пациентам в возрасте ≥76 лет.

В 12-ти исследованиях (количество участников 55358) не было установлено различий риска повышения активности аминотрансфераз, анализ объединённого массива данных 13-ти исследований (количество участников 71733) не выявил различий в риске развития каких-либо злокачественных опухолей у пациентов, получавших статины и плацебо.

Анализ объединённого массива данных 6-ти исследований (количество участников 59083) не было установлено различий между статинами и плацебо в отношении риска развития сахарного диабета.

Не было установлено связи приёма статинов и развития заболеваний почек и когнитивных нарушений.

Интенсивность лечения статинами

Данные оценки прямого сравнения влияния режима терапии статинами на исход ограничены. В большинстве исследований, включённых в обзор USPSTF, оценивалась терапия статинами средней интенсивности. На основании доступных данных, в первичной профилактике ССО рационально использование режимов средней интенсивности.

Таблица 1. Степени интенсивности терапии статинами (Stone, N. J., Robinson, J. G., 2013 с изменениями)

Режим лечения статинами	Схемы лечения
Высокой интенсивности Снижение уровня ЛПНП при ежедневном приёме препарата (в среднем) ≥50%	Аторвастатин 40–80 мг
	Розувастатин 20-40 мг
Средней интенсивности Снижение уровня ЛПНП при ежедневном приёме препарата (в среднем) на 30%-50%	Аторвастатин 10-20 мг
	Розувастатин 5-10 мг
	Симвастатин 20–40 мг
	Правастатин 40-80 мг*
	Ловастатин 40 мг*
	Флувастатин XL 80 мг*
	Флувастатин 40 мг*
	Питавастатин (х 2 раза в день) 2–4 мг
Низкой интенсивности Снижение уровня ЛПНП при ежедневном приёме препарата (в среднем) <30%	Симвастатин 10 мг
	Правастатин 10–20 мг*
	Ловастатин 20 мг*
	Флувастатин 20–40 мг*
	Питавастатин 1 мг*

Дополнительные факторы повышенного риска ССЗ

- семейный анамнез раннего развития коронарной атеросклеротической болезни сердца (ИБС) (у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин - в возрасте < 65 лет)*

- наличие хронической болезни почек,

- метаболический синдром³,

- преэклампсия в анамнезе,

- преждевременное развитие менопаузы,

- системные воспалительные заболевания,

- ВИЧ,

- происхождение из Южной Азии (Афганистан, Бангладеш, Бутан, Индия, Мальдивы, Непал, Пакистан, Шри-Ланка)⁴.

Таблица 2 Целевые показатели в профилактике ССЗ у пациентов различных групп (Visseren, F. L. J., Mach, F., 2021)

Группа пациентов	Целевые уровни (ШАГ 1)	Усиленные/дополнительные целевые уровни (ШАГ 2)
Практически здоровые лица	Решение о медикаментозном лечении гипертонии и гиперлипидемии принимается на основании оценки риск ССЗ или при стойком повышении САД > 160 мм рт.ст.
<50 лет	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до 130-140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л	САД < 130 (при переносимости) ЛПНП < 1,8 ммоль/л и снижение ≥ 50% у пациентов с высоким риском ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снижение ≥ 50% у пациентов с очень высоким риском
50-69 лет	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до < 140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л	САД < 130 (при переносимости) ЛПНП < 1,8 ммоль/л и снижение ≥ 50% у пациентов с высоким риском ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снижение ≥ 50% у пациентов с очень высоким риском
≥ 70 лет	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до < 140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л	Действия, специфические для отдельных факторов риска
Пациенты с хронической болезнью почек	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до 130-140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л Дополнительные меры в отношении сопутствующих АССЗ	ЛПНП < 1,8 ммоль/л у пациентов с высоким риском и < 1,4 ммоль/л у пациентов с очень высоким риском
Пациенты с сахарным диабетом
Непродолжительное (<10 лет) течение заболевание с удовлетворительным контролем гипергликемии, нет поражения органов-мишеней, нет дополнительных факторов риска АССЗ	Прекращение курения и оптимизация образа жизни
Без выявленных АССЗ или тяжёлых поражений органов-мишеней	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до 130-140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л HbA1c < 7,0%	снижение САД < 130 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 1,8 ммоль/л и снижение ≥ 50% Назначение ингибитора SGLT2 ( натрий-глюкозного контранспортера) — глифлозина или рецепторов (АР) глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)
С установленными АССЗ и/или тяжёлыми поражениями органов-мишеней	Прекращение курения и оптимизация образа жизни, снижение САД до 130-140 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 1,8 ммоль/л HbA1c < 8,0% Назначение ингибитора SGLT2 ( натрий-глюкозного контранспортера) — глифлозина или рецепторов (АР) глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)	снижение САД < 130 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снижение ≥ 50% Назначение ингибитора SGLT2 (натрий-глюкозного контранспортера) — глифлозина или рецепторов (АР) глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), если пациент ещё не принимает этих препаратов Рассмотреть возможность назначения двухкомпонентной антитромботической терапии (ДАТ) - комбинации антитромботического препарата и антикоагулянта, колхицина, этил-эйкозапентаеновой кислоты (Vascepa)
Пациенты с диагностированным АССЗ	Прекращение курения и оптимизация образа жизни	снижение САД < 130 мм рт.ст. (при переносимости), холестерин ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снижение ≥ 50% Рассмотреть возможность назначения двухкомпонентной антитромботической терапии (ДАТ) - комбинации антитромботического препарата и антикоагулянта, колхицина, этил-эйкозапентаеновой кислоты (Vascepa)

- Если целевые значения липидного обмена при приёме статинов в максимальной переносимой дозе не достигаются, рекомендуется дополнительное назначение эзетимиба.

- Если при проведении первичной и вторичной профилактики ССО у пациентов с очень высоким риском приём комбинации статина в максимально переносимой дозе и эзетимиба не достигается целевое значение холестерина ЛПНП, рассматривается возможность дополнительного назначения ингибиторов PCSK9.

- В случае непереносимости терапии статинами в любой дозе (пробное назначение не менее 2-х препаратов) - возможна монотерапия эзетимибом (± ингибитор PCSK9⁵).

- Терапия статинами не рекомендуется женщинам детородного возраста, если они не используют адекватных методов контрацепции.

Рисунок 1 Шкалы SCORE2 и SCORE2-OP для определения сердечно-сосудистого риска

Оптимальный контроль факторов риска ССО

Оптимальный контроль факторов риска ССО определяется как:

(1) ИМТ <25 кг/м2,

(2) окружность талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин,

(3) умеренная или интенсивная физическая нагрузка не менее 30 минут ≥3 раз в неделю,

(4) отказ от курения,

(5) систолическое артериальное давление <140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. (у пациентов с сахарным диабетом считается повышенным артериальное давление ≥140/80 мм рт.ст.),

(6) ЛПНП <1,8 ммоль/л, если это достижимо; или снижение на 50% от исходного уровня, и

(7) HbA1c <7%.

Сходный набор рекомендаций включён автором сайта в чек-лист для пациента перенесшего инсульт.

Сноски и пояснения.

¹ Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

- Гиперлипидемия (особенно, семейная гиперхолестеринемия; ЛПНП > 4,92 ммоль/л);

- Сахарный диабет;

- Курение;

- Артериальная гипертония.

² Сердечно сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, АССЗ (Visseren, F. L. J., Mach, F., 2021)

- ИБС: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром;

- Цереброваскулярные заболевания (инсульты/транзиторные ишемические атаки, сосудистая деменция);

- Аневризма аорты;

- Атеросклероз периферических артерий;

- Убедительные признаки атеросклеротических бляшек по данным селективной и КТ-ангиографии, дуплексного сканирования артерий (утолщение комплекса интима-медиа не рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза);

- Реваскуляризирующие операции на коронарных и иных артериях.

³ Метаболический синдром:

- центральное ожирение: окружность талии ≥ 102 см у мужчин и ≥ 88 см у женщин;

- повышение уровней ТГ ≥ 1,7 ммоль/л;

- низкий уровень холестерина ЛПВП < 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1,29 ммоль/л у женщин;

- систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст. или наличие леченой гипертонии;

- гликемия натощак: ≥ 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД.

Диагноз МС у пациентов без СД указывает на повышенный риск развития СД и ССЗ.

⁴ Относительный риск у лиц различных национальностей и рас

- Для индийцев и бангладешцев относительный риск 1,3, для пакистанцев - 1,7;

- Для других азиатов - 1,1;

- Чернокожие жители островов карибского бассейна - 0,85;

- Чернокожие африканцы и китайцы - 0,7.

⁵Полностью человеческое моноклональное антитело [изотип иммуноглобулинов Gl (lg01)], мишенью которого является фермент пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексин типа 9

Сердечно-сосудистые заболевания (определение Всемирной организации здравоохранения)

(жирным шрифтом выделены атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания)

- ишемическая болезнь сердца/коронарная атеросклеротическая болезнь сердца – заболевание артерий, кровоснабжающих миокард (коронарных артерий);

- цереброваскулярные заболевания - поражение сосудов, кровоснабжающих головной мозг (инсульт, транзиторная ишемическая атака, сосудистая деменция)

- заболевания периферических артерий - заболевание артерий, кровоснабжающих верхние и нижние конечности;

- ревматическая болезнь сердца - ревматическое (вызванное стрептококковой инфекцией) поражение миокарда и клапанов сердца;

- врождённые болезни сердца - дефекты, нарушающие нормальное развитие и функционирование сердца существующие с рождения; и

- тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия лёгочной артерии.

Список использованной литературы

Stone, N. J., Robinson, J. G., Lichtenstein, A. H., Bairey Merz, C. N., Blum, C. B., Eckel, R. H., Goldberg, A. C., Gordon, D., Levy, D., Lloyd-Jones, D. M., McBride, P., Schwartz, J. S., Shero, S. T., Smith, S. C., Watson, K., & Wilson, P. W. F. (2014). 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 63(25), 2889–2934. https://doi.org/10.1016/J.JACC.2013.11.002
Force, U. P. S. T., Mangione, C. M., Barry, M. J., Nicholson, W. K., Cabana, M., Chelmow, D., Coker, T. R., Davis, E. M., Donahue, K. E., Jaén, C. R., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Pbert, L., Ruiz, J. M., Stevermer, J., & Wong, J. B. (2022). Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 328(8), 746–753. https://doi.org/10.1001/JAMA.2022.13044
Альтернативная версия калькулятора риска ССО https://cvdcalculator.com/ ACC/AHA ASCVD калькулятор
Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation American Heart Association, Inc; 2014. pp. S49–73.
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal 2016;37:2315–81.
Visseren, F. L. J., Mach, F., Smulders, Y. M., Carballo, D., Koskinas, K. C., Bäck, M., Benetos, A., Biffi, A., Boavida, J.-M., Capodanno, D., Cosyns, B., Crawford, C., Davos, C. H., Desormais, I., Angelantonio, E. Di, Franco, O. H., Halvorsen, S., Richard Hobbs, F. D., Hollander, M., … Williams, B. (2022). 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Revista Espanola de Cardiologia (English Ed.), 75(5), 429. https://doi.org/10.1016/J.REC.2022.04.003
ESC Prevention of CVD Programme: SMART Risk Score. (n.d.). Retrieved October 1, 2022, from https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/SMART-Risk-Score https://u-prevent.com/calculators/smartScore