Критерии отбора пациентов для проведения тромболитической терапии ишемического инсульта тканевым активатором плазминогена (альтеплазой)

Доступно по ссылке bit.ly/tlt-opn
Перевод таблицы ресурса UpToDate


Показания

  • Диагноз ишемического инсульта, установленный клинически, на основании явного неврологического дефицита.
  • Появление симптомов <4.5 часа до начала лечения; если точное время начала симптомов неизвестно, используется время, когда было известно, что у пациента нет нарушений.
  • Возраст ≥18 лет.

Абсолютные противопоказания

Анамнестические

  • Серьёзная травма головы или инсульт в предыдущие три месяца.
  • Перенесённое ранее внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, травматическая гематома).
  • Внутричерепное новообразование; артериовенозная мальформация или аневризма сосудов головного мозга.
  • Внутричерепное или интраспинальное вмешательство в последние 6 месяцев.
  • Пункция некомпремируемой артерии в последние 7 дней.

Клинические

  • Симптомы, указывающие на субарахноидальное кровоизлияние.
  • Стойкое повышение артериального давления (систолического ≥185 мм рт.ст. или диастолического ≥110 мм рт.ст.).
  • Глюкоза крови <2.8 ммоль/л.
  • Продолжающееся внутреннее кровотечение.
  • Острый геморрагический диатез, включая состояния, которые определяются как "гематологические", но не ограничиваясь ими.

Гематологические

  • Тромбоциты <100 Г/л*.
  • Приём антикоагулянтов на настоящее время с МНО >1.7 или ПВ (протромбиновое время) >15 секунд*.
  • Введение гепарина в предыдущие 48 часов в сочетании с повышением АЧТВ*.
  • Приём прямых ингибиторов тромбина или прямых ингибиторов фактора свёртываемости Xa в сочетании с признаками их антикоагулянтного действия по данным лабораторных тестов, таких как АЧТВ, МНО, ЕСТ, ТВ или адекватная оценка активности Xa. 

КТ головного мозга

  • Признаки кровоизлияния.
  • Признаки вовлечения нескольких долей головного мозга, снижение рентгеновской плотности распространяется >33 процента полушария головного мозга.

Относительные противопоказания

  • Незначительные или изолированные неврологические нарушения.
  • Симптомы инсульта быстро исчезают.
  • Обширное хирургическое вмешательство или значимая травма за последние 14 дней.
  • Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочеполовой системы за последние 21 день.
  • Инфаркт миокарда за последние 3 месяца.
  • Эпилептический припадок в начале инсульта с постприпадочными неврологическими нарушениями.
  • Беременность.

Дополнительные относительные противопоказания для проведения тромболизиса в промежутке от 3 до 4,5 часов

  • Возраст >80 лет.
  • Приём оральных антикоагулянтов вне зависимости от МНО.
  • Тяжёлый инсульт (оценка по шкале NIHSS >25 баллов).
  • Сочетание перенесённого ранее инсульта и сахарного диабета.

АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время; ECT: экариновое время свёртывания; МНО: международное нормированное отношение; ПВ: протромбиновое время; NIHSS: шкала тяжести инсульта Национального института здравоохранения США; ТВ: тромбиновое время.

* Несмотря на то, что желательно получить результаты этих тестов, не следует откладывать тромболитическую терапию до получения результатов, за исключением случаев (1) клинических признаков кровотечения или других геморрагических осложнений, тромбоцитопении, (2) использования для лечения пациента антикоагулянтов (гепарин, варфарин, прямой ингибитор тромбина или прямого ингибитора фактора свёртывания Ха), (3) отсутствии данных о приёме антикоагулянтов. У пациентов, для лечения которых не используются оральные антикоагулянты или гепарин, лечение внутривенным тканевым активатором плазминогена может быть начало до получения результатов тестов на коагуляцию, но если они являются противопоказанием к лечению, введение препарата следует прекратить.

¶ Данные, которые необходимо оценивать только в отдельных состояниях - внимательная оценка и взвешивание отношения пользы-риска - пациенты могут получать фибринолитическую терапию несмотря на одно и или несколько относительных противопоказаний. В частности, в настоящее время принято, что если у пациента есть стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит, несмотря на некоторое улучшение, в отсутствии противопоказаний, необходимо проводить лечение альтеплазой

Функционально значимые неврологические нарушения:

  • Полная гемианописия: ≥2 ответ на 3 вопрос по шкале NIHSS, или
  • Тяжёлая афазия: ≥2 ответ на 9 вопрос по шкале NIHSS, или
  • Зрительные и чувствительные нарушения: ≥1 на 11 вопрос по шкале NIHSS, или
  • Любая слабость, не позволяющая развивать стойкое сопротивление силе тяжести: ≥2 на вопросы 5 и 6 по шкале NIHSS, или
  • Любой дефицит, обеспечивающий общую оценку по шкале NIHSS >5, или
  • Другие виды неврологических нарушений, которые рассматриваются как значимые пациентом или его лечащим врачом.

Список литературы

  1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, с соавт. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317.
  2. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, et al. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. A science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009; 40:2945.
  3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870.
  4. Re-examining Acute Eligibility for Thrombolysis (TREAT) Task Force:, Levine SR, Khatri P, et al. Review, historical context, and clarifications of the NINDS rt-PA stroke trials exclusion criteria: Part 1: rapidly improving stroke symptoms. Stroke 2013; 44:2500.