Головная боль

headache triggers woman 400x400

 

В разделе собраны материалы о головной боли, которые будут полезны как врачам, так и подготовленным пациентам.

До 90% случаев головных болей являются первичным (не связаны с какими-либо изменениями в головном мозге или его сосудах, выявляемыми современными методами). Их причины - изменение чувствительности рецепторов к болевым стимулам, нарушения регуляции тонуса сосудов головного мозга.

Диагноз первичной головной боли выставляется при опросе пациента, лечение - приём препаратов и соблюдение рекомендаций по режиму.

Однако, существенную часть больных и специалистов, такой подход не устраивает, и они выполняют большое количество ненужных исследований.


 

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения первично возникает в мышцах, окружающих череп, дополнительную роль играют изменения в системе, обеспечивающей естественное сдерживание боли (антиноцицептивной), при этом, неболевые раздражители (например, ощущения с напряжённых, затёкших мышц) начинают восприниматься как боль. Длительное течение боли является причиной тревоги и депрессии.

Это состояние доброкачественное. Длительное течение болезни не приводит к стойкому ухудшению здоровья пациентов. По данным исследования с продолжительностью наблюдения в 12 лет (Lyngberg с соавт. 2005), боли сами проходили приблизительно у половины пациентов.

Пусковые факторы приступов головной боли напряжения:

  • Стресс (эмоциональный и физический).
  • Нерегулярное и нерациональное питание.
  • Употребление большого количества кофеина, в том числе в составе кофеин-содержащих напитков.
  • Обезвоживание.
  • Нарушения сна – избыточный сон или недосыпание.
  • Недостаточная или неадекватная физическая нагрузка.
  • Психологические проблемы.
  • Нарушения менструального цикла, побочные эффекты гормональной заместительной терапии.

Релаксация – навык распознавания и контроля мышечного напряжения в течение дня. Во время тренировок пациент последовательно напрягает и расслабляет отдельные мышцы тела. При более развитом навыке, пациент быстрее воспроизводит заученные ранее приёмы, может расслабляться при самовнушении, поддерживает расслабленное состояние мышц на протяжении всего дня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия – целью метода является выявление мыслей и представлений, которые провоцируют стресс и усиливают головную боль. Затем, эти мысли видоизменяются в ходе лечения, взамен, пациент приобретает более эффективные защитные стратегии, например, способность посмотреть на ситуацию глазами другого человека, способность самостоятельно создать несколько новых точек зрения на ситуацию, спланировать и провести эксперимент для оценки адекватности собственных представлений.

По данным мета-анализа, все вышеперечисленные методы лечения уменьшают выраженность головной боли на 37-50% и не отличаются по эффективности.

Однако, их реальную эффективность оценить сложно, ввиду трудностей проведения плацебо-контролируемых экспериментов.

В исследовании Holroyd с соавт., 2001, показана сходная эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, приёма трициклических антидепрессантов и использования комбинации этих методов. Все три подхода, через 6 месяцев использования, уменьшали показатели головной боли на 30% больше, чем плацебо.

Вероятно, когнитивно-поведенческая психотерапия более эффективна у пациентов с психологическими проблемами и нарушениями настроения, а подходы, связанные с релаксацией – у пациентов с повышенной напряжённостью.

Пища

  • Алкогольные напитки (красное вино, пиво, виски, шампанское)
  • Зрелые сыры
  • Подсластители
  • Кофеин (чрезмерное количество или резкое прекращение использования)
  • Луковые овощи (лук репчатый, лук зеленый свежий, лук-батун, лук-шалот, многоярусный лук, лук-порей, чеснок)
  • Мясные консервы и колбасные изделия
  • Орехи
  • Пищевые добавки (нитриты, нитраты, глутамат-натрия)
  • Солёная пища
  • Сушёная рыба
  • Сушёные фрукты
  • Цитрусовые фрукты
  • Шоколад

 

Другие "триггеры"

  • Обезвоживание
  • Депрессия
  • Физическая нагрузка (чрезмерная)
  • Переутомление
  • Напряжение глаз
  • Световые раздражители (вспышки, солнечный свет, особенно ослепительный)
  • Менструальный период
  • Лекарственные препараты (нитроглицерин, курантил)
  • Шум
  • Резкие запахи
  • Сон больше или меньше обычного
  • Пропуск приёма пищи
  • Стресс
  • Просмотр телевизора
  • Изменение погоды

Клинические признаки внутричерепных поражений у детей с головной болью

Характеристики головной боли

  • Головная боль будит ребёнка или возникает при пробуждении
  • Внезапно развивающаяся тяжёлая головная ("громоподобная" головная боль, "наихудшая головная боль в жизни")
  • Сопутствующие неврологические нарушения и симптомы (например, длительная тошнота/повторные рвоты, нарушения психического статуса, атаксия, и т.д.)
  • Головная боль усиливается в положении лёжа, а также при кашле, мочеиспускании или дефекации
  • Нет ауры (неврологических симптомов, предшествующих головной боли)
  • Хронических прогрессирующий характер головной боли
  • Изменение качества, тяжести и частоты или характера головной боли
  • Головная боль в затылочной области
  • Повторные приступы головной боли определённой локализации
  • Неэффективность терапии лекарственными препаратами
  • Продолжительность головной боли к моменту обращения менее шести месяцев

Данные при осмотре

  • Неврологические нарушения (например, атаксия, общая слабость, диплопия, глазодвигательные нарушения)
  • Отёк соска зрительного нерва или кровоизлияния в сетчатку
  • Аномалии роста и развития (увеличение окружности головы, маленький рост или замедление роста в высоту, нарушения полового развития, ожирение)
  • Ригидность шейных мышц
  • Признаки травмы
  • Шумы внутри черепа
  • Кожные признаки нейрокожного синдрома (нейрофиброматоз, туберозно-склерозный комплекс)

Анамнез пациента

  • Факторы риска внутричерепной патологии (например, серповидно-клеточная анемия, иммунодефицит, злокачественные новообразования в настоящее время или в анамнезе, коагулопатия, заболевания сердца со сбросом крови "слева направо", травма головы, нейофиброматоз 1 типа, туберозно-склерозный комплекс)
  • Возраст <3 лет
  • Семейный анамнез

    • Отсутствие мигрени


  1. Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, et al. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 59:490.
  2. Newton RW. Childhood headache. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93:105. Prince JS, Gunderman R, Coley BD, et al. Expert Panel on Pediatric Imaging. ACR Appropriateness Criteria. Headache - child. American College of Radiology, Reston, VA, 2008.
  3. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonPediatricImaging/HeadacheChildDoc3.aspx (Accessed on March 17, 2011).
  4. Strasburger VC, Brown RT, Braverman PK, et al. Headache. In: Adolescent Medicine A
  5. Handbook for Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.25.
  6. Wilne S, Koller K, Collier J, et al. The diagnosis of brain tumours in children: a guideline to assist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour. Arch Dis Child 2010; 95:534.




Тип головной боли



Головная боль напряжения



Мигрень
Тригеминальные вегетативные цефалгии


Тригеминальная невралгия
Кластерная головная боль Пароксизмальная гемикрания Гемикрания континуа SUNCT/SUNA
Пол (М:Ж) 4:5 3:1 5:1 1:1 1:2 3:2 2:3
Продолжительность приступа 30 минут - 7 дней (эпизодически) 4–72 ч 15–180 мин 2–30 мин Постоянная головная боль 1–600 с 1–120 с
Частота Эпизодическая или хроническая (от редкой до ежедневной) Эпизодическая или хроническая (от редкой до ежедневной) 1–8/дней >5 дней ежедневно, большую часть времени в течение дня Постоянная головная боль >1 дня ежедневно, большую часть времени в течение дня Частота может сильно различаться
Локализация Двустороняя Односторонняя или двусторонняя Односторонняя Односторонняя Одностороняя Односторонняя; V1/V2>V3 Односторонняя; V2/V3>V1
Описание Давление/стягивание (не пульсирующая) Пульсирующая Различная Различная Различная По типу невралгии По типу невралгии
Интенсивность От лёгкой до умеренной От умеренной до выраженной Очень выраженная Очень выраженная От умеренной до очень выраженной Очень выраженная Очень выраженная
Мигренозные признаки +++ +/– +/–
Вегетативные симптомы Нет +/– +++ +++ +++ +++ Скудные

Триггеры
Алкоголь (в течение 30 минут) Раздражение отдельных участков кожи Раздражение отдельных участков кожи
Эффективность индометацина +/– (как простой анальгетик) ± (как простой анальгетик) +++ +++


Alex J Sinclair, Aaron Sturrock, Brendan Davies, Manjit Matharu, Headache management: pharmacological approaches. Review. Pract Neurol 2015;15:411-423 doi:10.1136/practneurol-2015-001167


 

Далеко не в каждом случае обращения пациента с головной болью необходимо проведение дообследования: КТ или МРТ головного мозга. До 90% пациентов страдают перевичными головными болями, при которых диагноз выставляется на основании клинических критериев, а современные методы исследований не выявляют в голове признаков тех состояний, которые закономерно сопровождаются головной болью. 

Первым этапом диагностики является исключение признаков состояний, сопровождающихся головной болью, которые опасны для жизни на момент обращения или могут стать опасными по мере прогрессирования.

Для этого в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP4 (to snoop - англ. подглядывать, совать нос)

Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 4-3-1-2 (перевод врача-невролога Игоря Эдуардовича Павлова)

Н (4) 

  1. Новая головная боль (впервые возникшая головная боль или изменение характера старой).
  2. Неожиданное начало (острое или непредсказуемое).
  3. Начало головных болей в возрасте старше 50 лет. 
  4. Неврологические нарушения (нарушения зрения, слуха, обоняния, сознания, мышления; онемение и/или слабость конечностей).

П (3) 

  1. Постоянная (или ежедневная). 
  2. Прогрессирующая (усиливается с течением времени). 
  3. Позиционная (появляется или усиливается при определенных положениях головы).

В (1) 

  1. Вызывается условиями Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание, наклон тела вперед, приседание, вставание из приседания).

С (2) 

  1. Системные симптомы (лихорадка, потеря веса). 
  2. Системное заболевание (известная злокачественная опухоль, в том числе злокачественная или ранее доброкачественная опухоль кроветворных органов; ВИЧ-инфекция).


    head ache arthouse

Препарат Tmax (часов) T½ (часов) NNT*: облегчение боли на 2 часа NNT*: полное купирование боли на 2 часа Доза (мг)† Диапазон доз(при повторном приёме) и максимальная суточная доза†
Парацетамол 0.5–1 2 5.0 12 1000 Каждые 4 часа, максимально. 4000 мг
Аспирин (ацетилсалицировая кислота) (таблетки) 1–2 Аспирин: 0.25 салициловая к-та (действующее в-во): 5–6 (после приёма дозы 1 г) 4.9 8.1 975–1000 Каждые 4–6 часов; максимально: 5.4 г/сут (в зависимости от показаний)
Аспирин (шипучие таблетки) ~20 минут см.выше см.выше
см.выше 975–1000 Каждые 4 часа; максимально: 8 (325 мг) таблеток
Ибупрофен (таблетки) 1–2 2 3.2 7.2 400 Каждые 4 ч; максимально: 2400 мг
Напроксен натрия‡ 2 14 6.0 11 500–550 (до 825 мг) Два раза в день; максимально: 1375 мг
Диклофенак натрия (таблетки) <1 2 6.2 8.9 50 3–4 раза в день; максимально: 150 мг
Диклофенак натрия (Вольтарен Рапид, порошок для приготовления раствора для приёма внутрь) 15 мин 2 5.1 7.4 50 При приступе мигренозной боли рекомендуется однократный приём


† - для лечения острого приступа мигрени рекомендуется приём 1-2 доз препаратов;

‡ - Всасывается более быстро, чем напроксен;

Tmax - время достижения максимальной концентрации в плазме крови;

T1/2 - время полувыведения;

NNT* - число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода;


по материалам медицинской социальной сети Medscape

из оригинальной таблицы исключены препараты, отсутствующие в продаже в Москве и Московской области


В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников. 

Здесь приводится набор вопросов, который позволит собрать достаточно полную информацию:

  1. Когда появились головные боли?

  2. В каких областях головы Вы ощущаете боль?

  3. Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?

  4. Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?

  5. У Вас постоянная или приступобразная головная боль?

  6. Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?

  7. Какова продолжительность приступов боли?

  8. Насколько интенсивна головная боль (оцените по визуальной аналоговой шкале - ВАШ)?

  9. Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?

  10. Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?

  11. Как начинается приступ и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?

  12. В какое время суток чаще всего развивается головная боль?

  13. Что вызывает приступы головной боли?

  14. Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?

  15. Сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?

  16. Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?

  17. Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?