Уход за неврологическими пациентами

Нередко, приходится иметь дело с пациентами, которым трудно о себе позаботиться самостоятельно. Забота о них в большей степени ложиться на близких. При этом, есть дефицит знаний о том, как организовать уход, на какие моменты обратить внимание при оценке потребностей пациентов.

Раздел для родственников и ухаживающих лиц, посвященный смежным вопросам, возникающим при лечении неврологических заболеваний: уход, кормление, профилактика осложнений.

 

Уход за пациентами

 

 

У пациентов, требующих ухода часто нарушены речь и способность к оценке собственного состояния. Они не могут полноценно рассказать о своих проблемах и потребоностях. В этих условиях, велика роль ухаживающих (близких или сиделок), который могут привлечь внимание врача к изменениям в состоянии больного.

Чем больше вы будете знать о подопечном и его заболевании, тем внимательнее будете к изменениям его состояния. Постарайтесь заметить как можно больше деталей и сообщить о них врачу, обсудить с ним возможные последствия.

Подготовить всеобъемлющие рекомендации невозможно. Однако, следуя описанному порядку осмора, вы научитесь понимать, на что обращать внимание, чтобы не пропустить опасность.

Здесь и далее, постоянное указание на необходимость обратиться к врачу связано с тем, что только врач в достаточной степени понимает то, что происходит с пациентом.



Внешний вид пациента

Кожные покровы

Внимательно осматривайте кожные покровы не менее четырёх раз в день (чтобы не забыть, можете осматривать каждый раз перед кормлением пациента). Не оставляйте на теле пациента "мёртвых зон" - участков, на которые вы никогда не смотрите. Чтобы не тратить слишком много времени, можно проводить частый осмотр наиболее уязвимых участков, более редкий (но не менее раза в сутки) - тех которые повреждаются редко. Наибольшего внимания заслуживают места контакта тела с постелью (см. материал про пролежни), а также участки тела, где кожа соприкасается с кожей - подмышечные впадины, складки "фартука" у пациентов с ожирением, областей под молочными железами.

Кроме пролежней, требуют внимания:

  • любые изменения конфигурации частей тела - припухлости, западения;
  • отёчность конечностей - венозный тромбоз может быть смертельно опасен, если разовьются его осложнения;
  • снижение эластичных свойств кожи (дополнительные складки, дряблость) - признаки обезвоживания, дефицита белка и витаминов;
  • изменения окраски кожи, как в целом, так и отдельных участков - побледнение при анемии, синюшность при дефиците насыщения крови кислородом;
  • признаки воспаления в местах инъекций или установленных венозных катетеров;
  • признаки аллергических реакций - кожные высыпания;
  • подкожные гематомы и петехии, другие признаки кровоточивости.

Мимика и поза

Оцените мимику и позу пациента. Угнетение сознания при общем осмотре выражается прежде всего изменением выражения лица. Гримаса боли один из немногих доступных способов заподозрить дискомфорт или боль у безречевого пациента. Более подробно в отдельном материале.

Ряд положений тела, например, лёжа на боку, позу с поднятыми к голове конечностям, пациент может занимать только при сохранности сознания. Напротив, положение лёжа на спине "ничком" с руками и ногами вдоль тела, характерно для пациентов с угнетением сознания и снижением мышечного тонуса. Исключение составляют пациенты, у которых объём движений в суставах ограничен ввиду последствий травмы или стойкого длительного поражения головного мозга.

Наряду с явным изменением позы, у пациента могут возникнуть изменения тонуса конечностей, которые будут проявляться как при активных движениях, так и при сопротивлении вашим движениям.

Полость рта

Осмотр полости рта необходимо проводить до и после каждого приёма пищи, если пациент принимает пищу самостоятельно. Нередко у пациентов с нарушениями мышления и угнетением сознания во рту длительно остаются остатки пищи - очистка языком рта требует усилий и самокритики. Оцените состояние зубов и дёсен. Будьте особенно внимательны к возможным признакам вопаления - покраснению и болезненности дёсен, местным отёкам. У пациентов с пониженной свёртываемостью крови возможны кровоподтёки в полости рта и кровоточивость дёсен.

Степень развития мышц и подкожной жировой клетчатки

Чем дольше болеет пациент, тем более значима оценка степени упитанности. При быстром и существенном снижении мышечной массы стоит задуматься о дефиците белка и других питальных веществ в рационе пациента.

Наиболее заметны изменения конфигурации плечей (область плечевых суставов и бицепсы) и бёдер пациента, кисти, мышцы шеи и грудного отдела позвоночника.

Подвижность в суставах

Длительная обездвиженность пожет приводить к уменьшению объёма возможных движений в суставах конечностей. Реже, в промежутках между крупными мышечными группами происходит окостенение фасций - гетеротопическая оссификация

Непроизвольные движения

Признаком остро возникших поражений мозга могут быть любые непроизвольные движения:

Судороги
Как правило, ритмичные сокращения мышц конечностей, лица; у пациентов с односторонним поражением головного мозга чаще всего судороги начинаются с противоположной стороны тела. Эпилептические припадки у пациентов, перенесших инсульт и другие очаговые поражения головного мозга развиваются значительно чаще, чем у здоровых лиц.
Миоклонии
Неритмичные мышечные подёргивания. Встречаются у пациентов с тяжём повереждением головного мозга достаточно редко. Наиболее характерно для тех, кто пострадал от длительного дефицита кислорода (удушение, утопление, длительные реанимационные мероприятия). Миклонические движения возникают у пациентов с нарушением функции мозга на фоне тяжёлых заболеваний печени и почек, другими интоксикациями, а также - нейродегенеративными заболеваниями.
Тремор
дрожание, непроизвольные ритмичные движения отдельных частей тела. Использовать внешний вид тремора, чтобы установить диагноз, сможет только врач, который регулярно осматривает пациентов с двигательными нарушениями. Ваша задача приметить при каких обстоятельствах возникает тремор (в покое, при движениях, при выполнении определённых действий, во время эмоционального волнения), что усиливает и ослабляет непроизвольные движения.
Хорея и атетоз
неритмичные движения; в первом случае - быстрые, напоминающие танец, во втором - медленные, - напоминающие движения червей. И то, и другое - большая редкость, однако, если вы увидели нечто подобное - запишите на камеру мобильного телефона и сообщите врачу.

Заметив какие либо изменения в активности пациента, которых не было ранее, обратитесь за разъяснением к врачу.

Дыхание

Нормальная частота дыхательных движений 12-16/мин.

Несмотря на то, что полноценным набором навыков обладает только врач, регулярно проводящий обследование пациентов, неподготовленный персонал может заметить широкий набор изменений и вовремя сообщить о них:

  • шумное дыхание - признак нарушения проходимости дыхательных путей. Если характер шума изменяется после кашля, вероятно, это мокрота, если нарушения стойкие - нарушения со стороны бронхов. Как правило, удлинённый вдох формируется при сужении просвета крупных бронхов, удлинённый выдох - мелких.
  • учащённое дыхание - может быть как следствием нарушения функции органов дыхания, анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови), а также следствием повреждения головного мозга. Повышение температуры тела закономерно сопровождается учащением дыхания.
  • аритмичное дыхание - следствие нарушения работы центров мозга, регулирующих дыхание. Может быть вызвано не только органическим поражением мозга, но и отравлением, электролитными нарушениями. При появлении аритмичного дыхания необходима экстренная консультация врача (лечащего или дежурного - если вы находитесь в больнице или врача скорой помощи - если дома).

Артериальное давление и пульс

Это основные параметры работы сердечно-сосудистой системы, которые вы можете контролировать. Частое измерение может стать причиной тревоги, как для Вас, так и для Вашего близкого. Будет лучше, если измерения будут проводиться по определённому расписанию - 1-2 раза в день. Стоит помнить, что повышение артериального давления до 160-180 мм рт.ст. не убъёт Вашего подопечного. У здоровых людей такая величина давления бывает во время стресса или тяжёлой физической работы. Однако, стойкое повышение дополнительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Низкое давление также может быть причиной ухудшения состояния.

Стойкое низкое и стойкое высокое давление требуют поиска причины и назначения лекарственных препаратов.

Живот

Боли в животе и проблемы с пищеварением - частая причина беспокойства пациента. Информацию о том, что происходит в животе у пациента, можно получить при осмотре (размеры живота, изменения их в динамике), пальпации (напряжённость, болезненность), выслушивании (шумы, отсутствие звуков). Обращайте внимание врача на необычные образования в животе (это могут быть опухоли, грыжи или каловые камни).

Мочеиспускание

Проблемы с отведением мочи наносят пациенту серьёзный вред. Необходимо регулярно измерять и записывать количество выделенной мочи и соотносить его с количеством принятой внутрь жидкости.

Задержка мочи более 8 часов требует катетеризации. Обратитесь к врачу.

Важный показатель - внешний вид мочи. Фиксируйте, чтобы передать врачу данные о прозрачности, цвете и запахе мочи. Появление крови в моче может указывать на заболевание почек или мочевых путей, быть нежелательным явлением приёма противосвёртывающих препаратов. Непрозрачность или необычный неприятный запах - признаками инфекции.

Стул

Необходимо фиксировать частоту стула и его характеристики (количество, цвет, запах, однородность, консистенцию).

Поводом для беспокойства и обращения к врачу является задержка стула в течение 3-х и более дней.

Отделение большого количества мочи и кала может быть причиной развития пролежней и мацераций промежности. Такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Подход Метод Описание, механизм действия
Режим Кормление в положении сидя Кормите пациента в постели с приподнятым на 45 — 90 ˚ головным концом, используйте гравитацию, чтобы помочь пище двигаться по пищеварительному тракту.
Приведение подбородка к груди при кормлении Уменьшается просвет входа в гортань, снижается риск аспирации.
Туалет полости рта после кормления Профилактика аспирации, повышение комфорта пациента с грубыми нарушениями глотания, повышение приверженности лечению
Предпочтительное использование чайной ложки Обеспечение подачи пищи малыми порциями, снижение нагрузки на произвольные компоненты акта глотания, профилактика аспирации
Самостоятельное пользование столовым прибором Дополнительная афферентация для произвольных компонентов акта глотания, дополнительный механизм обратной связи для контроля очищения полости рта
Подбор рациона Использование вязких, мягких и однородных блюд, измельчение обычной пищи в блендере с необходимым количество жидкости (консистенция сметаны) Минимизация усилий на планирование и выполнение произвольной части акта глотания (откусывания, пережёвывания, транспорта в глотку, очищения ротовой полости)
Осторожность при использовании невязких жидкостей Снижение вероятности аспирации частиц жидкости
Исключение из рациона продуктов, стимулирующих секрецию (жареного, солёного, острого, продуктов, содержащих кофеин и глутамат) Снижение вероятности рефлюкса содержимого желудка в пищевод и глотку с последующей аспирацией

 

эволюция ухаживающего лица

 

по материалам сайта American Stroke Association 15 Things Caregivers Should Know After a Loved One Has Had a Stroke

В оформлении использовано изображение с сайта DepositPhotos.com


 

Лучше разобраться, чем упустить. Получите полную информацию о препаратах, которые были назначены пациенту, и нежелательных явлениях, связанных с их приёмом. Уточните, нужно ли что-то поменять в вашем доме, чтобы соответствовать специфическим потребностям пациента, перенесшего инсульт. Попросите лечащего врача, терапевта или медицинскую сестру пояснить все непонятные моменты или предоставить в письменном виде информацию о том, что происходит после инсульта, во время выздоровления или реабилитации.

Устраните риски, иначе инсульт может повториться. Пациенты, перенесшие однажды инсульт, не соблюдая рекомендации, подвергаются риску повторного инсульта. Убедитесь, что ваш подопечный получает необходимое питание, выполняет упражнения (прогулка - великолепная возможность двигаться), принимает назначенные лекарственные пепараты и получает регулярно наблюдение врача, чтобы предотвратить повторный инсульт.

На выздоровление влияют многие факторы. восстановление нарушенных функций зависит от следующих моментов: распроложения и размеров участка мозга, поражённого инсультом, мотивации пациента, поддержки близких, объёма и качества восстановительных мероприятий, состояния здоровья пациента до развития инсульта. Не стоит сравнивать пациентов между собой, поскольку каждый из них индивидуален.

Улучшения могут быть достигнуты как быстро, так и с течением времени. Наиболее быстрый темп восстановления обычно отмечается в течение первых 3-4-х месяцев после инсульта, однако, отдельные пациенты, перенесшие инсульт, продолжают хорошо восстанавливаться в течение одного-двух лет после инсульта.

Несколько слов о физической реабилитации. Ухаживающим стоит обратиться за помощью к врачу ЛФК или специалисту по трудотерапии, в следующих случаях: жалобы на головокружение без иллюзии вращения, нарушения равновесия, которые приводят к падениям, затруднения при ходьбе или движениях в повеседневной жизни, невозможность пройти без остановки на отдых более 6 минут, утрата способности заниматься вещами, которые ранее доставляли удовольствие: развлечения, прогулки с семьёй или необходимость помощи в этих видах активности.

Не игнорируйте падения. Падения распространены у пациентов, перенесших инсульт. Если падение привело к серьёзным последствиям - сильной боли, появлению ссадин, кровотечениям, обратитесь в департамент неотложной помощи, чтобы получить рекомендации. Если падения вашего близкого не сопровождаются тяжёлыми повреждениями, однако, возникают более чем 2 раза в течение 6-ти месяцев, обратитесь к вашему врачу или врачу ЛФК, чтобы получить рекомендации.

Оценка прогресса имеет значение. Объём реабилитационных мероприятий для вашего подопечного отчасти зависит от скорости, с которой он/она восстанавливается. У пациентов, перенесших инсульт, во время нахождения в отделении интенсивной реабилитации, ожидается еженедельное отчётливое изменение оценок по шкале функциональной независимости (FIMS). Функциональные улучшения могут включать действия повседневной активности, навыки подвижности и коммуникации. Как правило, при проведении реабилитации, оценка по FIMS улучшается на 1-2 балла в день.

Изменения в возможностях могут быть причиной изменений в потребностях. С восстановлением у вашего подопечного отдельных навыков, могут стать доступными новые виды реабилитационного лечения. Если выявляются улучшения или ухудшения двигательных навыков, речи или самообслуживания, пациенту могут потребоваться другие виды восстановительного лечения.

Регулярно оценивайте новые достижения и изменения в поведении. Будьте внимательны к эмоциональной лабильности своего подопечного (когда пациенту сложно контролировать свои эмоции). Проконсультируйтесь с врачом, чтобы разработать план действий.

Остановите депрессию до того, как она станет препятствием к выздоровлению. 30-50% пациентов, перенесших инсульт, страдают депрессией на том или ином сроке восстановления. Постинсультная депрессия может существенно помешать естетственному выздоровлению и восстановительному лечению вашего подопечного. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы разработать план действий.

Заручитесь поддержкой. К вашим услугам общественные организации и группы поддержки. Поддерживайте контакт с лечащим врачом, социальным работником, который обеспечит вас информацией и необходимыми контактами.

Изучите возможности, которые предоставляет вам медицинская страховка или программа медицинской помощи, финансируемая государством. Уточните у лечащего врача и персонала больницы в какой степени покрываются расходы на восстановительное лечение. Виды реабилитационной помощи, необходимые отдельным пациентам, могут отличаться. Уточните, какие медицинские и реабилитационные возможности доступны в стационаре и амбулаторно. Определите срок действия вашей страховки, уточните размер ожидаемых расходов, которые вы понесёте самостоятельно.

Определите, когда просить помощи. Если вам отказано в восстановительном лечении ввиду отсутствия "медицинских показаний", попросите лечащего врача оказать помощь вашему близкому. Попросите врача подготовить документы в страховую компанию, обеспечить вам поддержку во время звонка в страховую компанию.

Знайте о своих правах. Вы имеете право доступа к медицинской документации и документам о восстановительного лечения вашего подопечного. Храните копии медицинских документов, включая письменные рекомендации или плёнки МРТ, КТ, рентгеновских исследований.

Не забывайте о себе. Возьмите передышку, попросив другого члена семьи, друга или соседа позаботиться о пациенте и уделите время себе. Ведите размеренный образ жизни: правильно питайтесь, ежедневно выполняйте физические упражнения, выходите на прогулку, имейте полноценный отдых.

 

Стадии развития пролежней

по материалам The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) NPUAP Position Statement on Staging Clarification и

системы поддержки клинических решений UpToDate


Официальное заявление 1: диагноз “пролежень” не предполагает вины медицинских работников, не обязательно является следствием дефектов ухода. 

Официальное заявление 2: в некоторых случаях, развитие пролежней неизбежно, несмотря на полное соблюдение командой специалистов, оказывающих помощь пациенту, рекомендаций, основанных на доказательных данных. 

Официальное заявление 3: существующая классификация с описанием стадий не отражает линейного процесса ухудшения состояния пролежневой раны от 1 к 4 стадии и заживления от 4 к первой. 

Официальное заявление 4: классификация NPUAP основана на повреждениях тканей, которые могут быть обнаружены визуально и пальпаторно.

Официальное заявление 5: размеры пролежня могут быть значительно больше, чем кажется. Необходимо оценить основание раны, окружающие ткани: проверить различные виды чувствительности, температуру, консистенцию, цвет, пальпаторные характеристики венозного и лимфатического дренажа. 

Официальное заявление 6: несмотря на оптимальный уход, может сформироваться пролежень на всю глубину ткани. 

Официальное заявление 7: любой пролежень требует лечения оценки в динамике в соответствии с современными подходами, основанными на доказательных данных.


Стадия Описание
I Кожа интактная. После устранения давления, участок гиперемии не исчезает >1 минуты.
II Волдыри или другие повреждения кожи с частичным повреждением дермы; возможно присоединение раневой инфекции.
III Поражение тканей на всю глубину. В ране можно видеть подкожную жировую клетчатку; деструкция распространяется на мышц; возможно присоединение раневой инфекции. Возможны отслойка эпидермиса и формирование свищей.
IV Поражение кожи на всю глубину, вовлечение костей, сухожилий или суставов; возможно присоединение раневой инфекции. Часто сопутствуют отслойка эпидермиса и формирование свищей.
Стадию определить невозможно Поражение кожи на всю глубину, при котором основание раны выполнено некротизированными массами и/или поверхность укрыта струпом.
Предполагается глубокое поражение тканей Ярко-красная или тёмно-бордовая область, окружённая здоровыми кожными покровами или пузырь, наполненный кровью, которые сформировались вследствие сдавления и/или сдвига подлежащих тканей.



ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ:

Что такое питательная трубка для чрезкожной эндоскопической гастростомии?

питательная трубка для чрезкожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) - это пластиковая трубка, которая вводится в желудок через кожу. Основное назначение ЧЭГ - обеспечить пациентов с трудностями в приёме пищи адекватным количеством питательных веществ и жидкости. Через питательную трубку для ЧЭГ могут вводится лекарственные препараты, питательные смеси и вода.

 

Пролежни обычно развиваются у пациентов с патологической обездвиженностью (прикованных к постели или инвалидному креслу), однако, могут возникать при контакте пациента с неудобным/неподходящим медицинским оборудованием, длительном сдавлении другими элементами одежды и приспособлениями. Это наиболее часто встречающийся вид осложнений у пациентов, поступивших в стационар по экстренным показаниям. В 90% случаев - пролежни не являются причиной поступления пациентов. Чаще всего они развиваются у лиц старше 65 лет. Это осложнение значительное увеличивает вероятность того, что пациенту потребуется длительная помощь медицинского учреждения (дома ухода или стационар).

В положении лёжа - выступающие части тела пациента, под которыми находятся кости, могут подвергаться давлению до 150 мм рт.ст., а в положении сидя - до 300 мм рт.ст.

Наряду с механическим давлением, в литературных источниках описывается до 100 факторов риска. Наиболее значимыми являются нарушения питания, нарушения кровоснабжения кожи. Другими состояниями, повышающими риск осложнений, являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, недержание мочи и кала. У пациентов со снижением чувствительности, нарушениями активных движений, нарушен естественный процесс смены положения конечностей. В норме, у человека "затекает" отдельный участок тела, и он перемещает его, так, чтобы сменить поверхность контактирующую с постелью.

Профилактика пролежней

Современные руководства указывают на необходимость регулярной полной оценки и документации состояния кожных покровов. Эти действия должны быть дополнительными по отношению к стандартизированной оценке при помощи специальных шкал.

При выявлении стойкой (I стадия) эритемы, необходимо избегать давления на её область в дальнейшем. Необходимо оценивать данный на возможность побледнения.

Уход за кожей:

Необходимо своевременно очищать кожные покровы от физиологических отправлений.

Кожа должна быть чистой и сухой, участки, подверженные формированию пролежней, не следует массировать или подвергать иным грубым механическим воздействиям (ввиду невозможности оценить повреждения кожи, которые уже возникли, и находятся под эпидермисом).

Для защиты кожи целесообразно использовать специально предназначенные для этого защитные средства: кремы, лосьоны и спреи.

Необходимо использовать защитные прокладки и противопролежневые круги на области костных выступов.

Выбирая ткани для белья и одежды пациента, предпочтение следует отдавать похожим на шёлк, а не на хлопок.

Крайне эффективно использование противопролежневых матрасов. Они устроены так, что секции, находящимися под телом пациента, попеременно наполняются воздухом, увеличивая и уменьшая плотность, а, следовательно, степень давления на участки кожи, с которыми соприкасаются.

Использование противопролежневых матрасов не отменяет необходимости регулярных поворотов пациента в постели.


Рекомендации по питанию:

Пациент должен получать пищу достаточной калорийности - 30-35 ккал/кг массы тела/сут. При этом, пациенты с острыми заболеваниями, в том числе, сопровождающимися лихорадкой, требуют большей энергетической ценности пищи. Пациентам с ожирением, напротив, требуется меньше каллорий на единицу массы тела.

Необходимо обеспечить поступление достаточного количества белка с пищей. В сутки пациент с риском развития пролежней должен получать 1,25-1,5г/кг массы тела.

В ряде случаев, добиться поступлений такого количества белка удаётся только при использовании специальных богатых белком смесей для энтерального питания.

Если количество пищи, которое может принять пациент, ограничено, но при этом есть признаки дефицита белка - лучше пользоваться смесями для питания онкологических пациентов, поскольку они содержат больше белка. Примерами таких смесей являются Фортикер (NUTRICIA) и Эншур (Abbot).

 

Подкатегории