Раздел содержит информацию, которая может быть адекватно воспринята только специалистами. Есть как узконаправленные материалы для неврологов, так и материалы для врачей других специальностей.

Большая часть материалов написана автором как "рабочий конспект", чтобы подробнее разобраться в вопросе. Они обновляются в соответствии с изменениями в вопросе, которому они посвящены.

 

по материалам Norbert Boos · Max Aebi (Editors)

Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment

 

использование системы «флажков» позволяет:

  • уменьшить затраты времени и ресурсов на выделение пациентов с потенциально опасными
  • причинами болей в спине
  • улучшить выявление лиц с факторами риска хронизации болей
  • улучшить качество мероприятий, направленных на возвращение пациента к труду
  • провести профилактику повторного развития функциональных нарушений.

Использование системы "флажков" не гарантирует 100% точности в принятии решений.

В большинстве случаев, когда не рекомендуется дополнительное обследование пациента, причина боли - состояние, не представляющее опасность для жизни и здоровья пациента (неспецифические, мышечно-скелетные боли). При этом выделение конкретного механизма или структуры, отвечающей за разваитие боли, не повлияет на лечение.

Более полное обследование в отсутствии показаний по системе "красных флажков", может потребоваться в случае тревожности пациента (ипохондрическое расстройство), если пациент не ограничен в средствах и рассматривает диагностические мероприятия как "статусную" услугу (программы комплексного обследования в элитных клиниках, обеспеченные пациенты, требующие проведения всего объёма возможных мероприятий), лицам, работающим вахтовым методом в областях с ограниченными возможностями медицинской помощи, профессиональным спортсменам высокой квалификации, принимающим участие в соревнованиях.

Признаки, выбранные в качестве "красных флажков" не охватывают всех состояний, которые могут вызывать боли в спине. В случае атипичной клинической картины, необходимо провести дополнительное обследование, даже в отсутствии этих признаков у пациента.

Система "красных флажков" не должна использоваться у пациентов, если они не могут дать о себе адекватной информации (вследствие психического заболевания, нарушений речи или мышления). 

Пациент должен знать, что в случае отсутствия эффекта от лечения, изменения характера боли, появления других симптомов, он должен обратиться к врачу повторно.


Красные "флажки":

Признаки серьёзного поражения позвоночника: Факты анамнеза и клинические особенности пациента,

указывающие на связь боли в спине с опухолевыми, травматическими, воспалительными поражениями,

компрессией корешков спинного мозга (синдром конского хвоста)

  • Боль в груди;
  • Лихорадка;
  • Необъяснимая потеря массы тела;
  • Нарушения функций тазовых органов;
  • Онкологические заболевания, как в настоящее время, так и в анамнезе;
  • Плохое самочувствие или наличие хронических заболеваний;
  • Прогрессирующие неврологические нарушения;
  • Нарушения ходьбы и седловидная анестезия;
  • Возраст старше 50 лет при наличии остеопороза;
  • Возраст старше 70 лет;

Жёлтые "флажки"

«Препятствия к выздоровлению»: Индивидуальные когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы риска развития хронических болей в спине;

  • Депрессивные расстройства (депрессия, тревога, страдания и сходные эмоции, связанные с болью и ограничением подвижности);
  • Фоновая хроническая боль в спине или другой локализации;
  • Избегание пугающих ситуаций (настрой, стиль мышления и представления направленные на избегание боли и ассоциированных с болью функциональных нарушений);
  • Преодоление стресса (пассивное преодоление стресса связанного с болью в спине, шее и функциональными ограничениями);
  • «Болевое» мышление (усугубление ощущений, связанных с болью и функциональными нарушениями);
  • плохая оценка собственного состояния здоровья (собственная плохая оценка состояния здоровья в связи с хронической болью и функциональными нарушениями, развитием нового приступа боли в спине и кинезиофобией);
  • ожидание лечения, не требующего активного участия пациента, а не лечения в котором задействован пациент.

Голубые "флажки"

«Препятствия к возвращению к труду»

  • Существенные затруднения на работе (дефицит времени, частые прерывания и т. д.)
  • Низкий уровень независимости в управлении рабочим временем (влияния на методы и расписание, например, возможность составить собственный план, организовать свою работу, организовывать рабочее пространство и расписание)
  • Плохой или неадекватный уровень социальной поддержки со стороны руководства и коллег
  • Плохой уровень признания усилий (увеличения выручки, социального признания, нематериальных достижений, карьерного роста)
  • Неблагоприятный климат в коллективе
  • Низкая степень удовлетворённости работой
  • Склонность связывать развитие боли с работой
  • Скептическое отношение к возможности выполнять прежнюю работу в дальнейшем и возвращению к труду в целом.

Чёрные "флажки"

  • Психосоциальные факторы, увеличивающие вероятность использования боли, как источника получения выгоды.
  • Низкое качество системы экспертизы нетрудоспособности
  • Усиление интенсивности жалоб на функциональные нарушения со временем (приводит тому, что пациент отказывается от участия в реабилитационных мероприятиях)
  • Материальная компенсация на время мероприятий по восстановлению трудоспособности
  • Безработность
  • Особенности системы страхования (например, хлыстовая травма шеи редко встречается в Литве, где система страхования не оплачивает случаи развития боли в шее после дорожно-транспортных происшествий). 

 

ВВЕДЕНИЕ

Приводится описание форм гидроцефалии, которые могут быть случайными находками на МРТ/КТ головного мозга — первичные гидроцефалии и состояния с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз. Информация о доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ), нормотензивной и заместительной гидроцефалии представлена в том, объёме, который необходим неврологу в амбулаторной практике для принятия решений и разъяснения пациенту сути его состояния. Структура документа отражает стоящие перед ним задачи. Более подробно с вопросом можно познакомится по ссылкам в соответствующих разделах текста. Клиника внутричерепной гипертензии складывается из общемозговых и очаговых симптомов. Для внутричерепной гипертензии характерно отсутствие патогномоничных нарушений. При типичной клинической картине выделяется триада: головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне. Повышенное внутричерепное давление часто сочетается с гидроцефалией - это расстройство с накоплением избыточного количества спинномозговой жидкости (СМЖ) в желудочках головного мозга и/или субарахноидальных пространствах, вследствие нарушения равновесия между секрецией и всасыванием, которое сопровождается расширением желудочков и/или субарахноидальных пространств. Набор нарушений у пациентов может быть сходен с клиникой других поражений нервной системы: - диссеминированные демиелинизирующие очаговые поражения вещества головного мозга и черепных нервов, - очаговые поражения ствола головного мозга с заинтересованностью медиального продольного пучка и развитием расстройств сознания - объёмные образования головного мозга с общемозговыми изменениями, очаговыми симптомами и симптомами поражения черепных нервов, - состояния с диффузным поражением головного мозга — энцефалопатии. - нейроинфекции (врождённый сифилис, цитомегаловирусная инфекция, эпидемический паротит и др.) - тромбоз синусов и вен головного мозга. Малосимптомные случаи внутричерепной гипертензии (ВЧГ) сопровождаются неспецифическими жалобами — головокружение, утомляемость. Разнообразие вариантов клинической картины, как по степени тяжести, так и по набору симптомов является причиной гипердиагностики гипертензионно-гидроцефального синдрома, как во взрослой, так и в детской неврологической практике. Дополнительное вредное влияние оказывает высокая доля ложноположительных данных о расширении желудочковой системы при использовании эхоэнцефалоскопии. Врачи могут утверждать, что у пациента ВЧГ, если по данным реоэнцефалографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий или транскраниальной допплерографии выявлено венозного оттока из полости черепа.

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГИДРОЦЕФАЛИИ 

К визуализационным признакам гидроцефалии с повышением ВЧД относятся: Увеличение размеров нижних рогов боковых желудочков более чем на 2 см с отсутствием визуализации субарахноидальных пространств конвекситальных областей, межполушарной и боковых щелей мозга; Баллоновидное расширение передних рогов боковых желудочков (симптом Микки Мауса) и III желудочка; Перивентрикулярное снижение плотности ткани, фиксируемое при КТ, или повышение сигнала в режиме Т2, отмечаемое при магнитно-резонансной томографии (МРТ), в результате трансэпендимарного пропитывания или миграции ликвора. Кроме структурных изменений, учитываются клинические проявления гидроцефалии. Последнее уточнение необходимо, поскольку учёт только структурных изменений не позволяет относить к гидроцефалии нарушения ликвородинамики без изменения конфигурации желудочков, например, доброкачественная внутичерепная гипертензия (ДВГ).

ПРИМЕРЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ДВГ является идиопатическим заболеванием в рамках синдрома псевдопухоли головного мозга.

Вторичные состояния, сходные с ДВГ по клиническим и инструментальным характеристикам, вызываются следующими причинами (по Adams And Victor’s Principles Of Neurology, Eighth Edition, 2005, Allan H. Ropper, M.D. Robert H. Brown, D.Phil., M.D.):

I. Церебральная венозная гипертензия (диагноз устанавливается на основании визуализации сосудов головного мозга)

A. Окклюзия верхнего сагиттального и латеральных синусов:

        1. Гиперкоагуляция (онкологические заболевания, приём оральных контрацептивов, дегидратация, антифосфолипидный синдром)
        2. Травматическая
        3. Послеоперационная
        4. Инфекционная (чаще — поперечных синусов в связи с мастоидитом)

B. Увеличение объёма крови в связи с артериовенозными мальформациями с высоким сбросом, фистулами твёрдой мозговой оболочки и другими сосудистыми аномалиями

III. Заболевания оболочек головного мозга (диагноз устанавливается на основании исследования СМЖ)

A. Карциноматоз и лимфоматоз оболочек

B. Хронический инфекционный и гранулёматозный менингит (грибковый, спирохетозный, туберкулёзный, саркоидозный)

IV. Глиоматоз головного мозга

V. Токсическое поражение

A. Гипервитаминоз A (особенно, изотретиноин, который используется для лечения акне)

B. Тетраэтисвинец

C. Тетрациклин

D. Идиосинкразия на различные препараты (амиодарон, фторхинолоны, эстрогены, фенотиазины и другие)

VI. Метаболические нарушения

A. Назначение и отмена кортикостероидов

B. Гипер- и гипофункция мозгового слоя надпочечников

C. Микседема

D. Гипопаротиреоз

VII. Состояния с повышенным содержанием белка в СМЖ

A. Синдром Гийена-Барре

B. Спинальная олигодендроглиома

C. Системная красная волчанка

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость ДВГ составляет 4-21 на 100 000 населения. Доброкачественная внутричерепная гипертензия чаще встречается у женщин (92%) детородного возраста (15-44 года), страдающих избыточным весом (94%). Отмечается тенденция к росту распространённости состояния в развитых странах.

ПАТОГЕНЕЗ

В качестве механизма развития рассматривают нарушения строения венозной системы головного мозга и повышение давления в грудной и брюшной полости, что нарушает возврат венозной крови. Для ДВГ характерно сочетание повышенного ВЧД с нормальным составов СМЖ, при отсутствии других причин внутричерепной гипертензии по данным нейровизуализации и других обследований.

КЛИНИКА

Головная боль не имеет специфических характеристик, чаще латерализованная и носит пульсирующий характер. Может быть постоянной или возникать в виде приступов. Тошнота и рвота встречаются не часто. У отдельных пациентов интенсивность головной боли определяется положением тела. Боль может купироваться в покое или под действием НПВС. В отдельных случаях боль распространяется по дерматомам, иннервируемым тройничным нервов или шейными сегментами спинного мозга. Часто описывается ригидность шейного отдела позвоночника. Приблизительно у 2/3 пациенток с отёком соска зрительного нерва отмечаются транзиторные зрительные нарушения (чаще, несколько секунд). Они могут быть как односторонними, так и двусторонними. Выраженность зрительных нарушений не коррелирует со степенью повышения внутричерепного давления, и не имеет прогностической значимости для определения риска развития стойких зрительныхнарушений. Пациенты также могут отмечать фотопсии («вспышки», «искры», «молнии»), их развитие может зависеть от положения головы. У пациентов часто отмечается стойкий или преходящий парез горизонтального взора, связанный с поражением отводящего нерва (значительно реже с другими причинами) Пульсирующий шум в ушах, похожий на порывы ветра или поток воды характерен и специфичен для доброкачественной внутричерепной гипертензии. Патогенез шума связывают с тем, что при повышенном давлении, СМЖ может проводить пульсацию от синусов головного мозга. При физикальном обследовании пациентов фиксируют: - отёк дисков зрительных нервов - выпадение полей зрения - признаки пареза отводящего нерва реже страдают другие черепно-мозговые нервы (обонятельный, глазодвигательный, блоковый, тройничный, лицевой, слуховой).

ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев КТ/МРТ головного мозга дают нормальные результаты. Реже выявляются незначительные изменения: уплощение задней части белочной оболочки глаза, расширение субарахноидального пространства вокруг зрительного нерва, увеличение или пролабирование внутрь внутриглазной части зрительного нерва на МРТ с контрастным усилением, синдром «пустого турецкого седла», извитость орбитальной части зрительного нерва в вертикальной плоскости.


 

visual nerve

Рисунок 1 Изменения зрительного нерва при доброкачественной внутричерепной гипертензии


В диагностике ДВГ нейровизуализация используется для исключения других состояний. Предпочтительным является проведение МРТ головного мозга со сканированием в режиме венографии. Метод более точен для исклюлючения церебрального венозного тромбоза.

Повышенное давление ликвора по данным люмбальной пункции является необходимым условием диагноза. Нормальной величиной давления СМЖ считается 200 мм водного столба, значения в пределах 200-250 мм.водн.ст. являются пограничными, > 250 мм.водн.ст. - патологическими. Кроме того, люмбальная пункция проводится чтобы доказать нормальный состава ликвора. Это является требованием постановки диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии лечения, ДВГ может приводить к потере зрения.

К немедикаментозным мероприятиям относят:

  • снижение массы тела;
  • коррекция сонного апноэ;
  • лечение анемии;
  • отмена препаратов, провоцирующих развитие внутричерепной гипертензии.

Используется ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид в начальной дозе 500мг х 2раза в день, в дальнейшем, доза может быть повышена до 2-4 г/сут. Использование препарата обосновано только результатами единичных клинических наблюдений.

Перед назначением рекомендуется уточнить, нет ли у пациента непереносимости сходных по химической природе сульфаниламидных препаратов.

Реже используется другое мочегонное средство — фуросемид. Доза препарата у взрослых — 20-40мг/сут.

Более ограничен опыт использования топирамата, который также является ингибитором карбоангидразы.

Рутинное использование кортикостероидов не рекомендуется. Ввиду большого количества побочных действий, в том числе, увеличение массы тела, назначение препаратов целесообразно только при остром развитии нарушений зрения в комплексной терапии с ацетазоламидом и антисекреторными препаратами (ранитидин, омепразол). Длительный приём кортикостероидов у пациентов с ДВГ не рекомендуется. Подходы к купированию приступов и профилактическому лечению головной боли сходны с таковыми при мигрени (НПВС для приступов, вальпроаты, трициклические антидепрессанты для профилактического лечения).

Рутинное выполнение люмбальных пункций не рекомендуется.

Возможность проведения операции у пациентов, получающих терапию, рассматривается в следующих случаях:

  • прогрессируют двигательные нарушения
  • снижается острота зрения в связи с отёком диска зрительного нерва;
  • сохраняется головная боль
  • прогнозируется гипотензия (лечение артериальной гипертензии, гемодиализ).

Гипотензия, теоретически, может увеличить риск ишемической невропатии при отёчности диска зрительного нерва. пациент не может выполнять рекомендации врача по консервативному лечению (когнитивные нарушения, нарушения приверженности, беспорядочный образ жизни).

Существует два подхода к хирургическому лечению: шунтирующие операции и фенестрирование оболочки зрительного нерва. Эффективность и безопасность этих подходов не сравнивалась.

НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Нормотензивная гидроцефалия (НГ) связана с нарушением всасывания СМЖ, при этом развивается расширение желудочков головного мозга при нормальном внутричерепном давлении.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость НГ составляет 1-2 случая на 1 000 000 человек. В практике невролога, специализирующегося на пациентах с экстрапирамидными заболеваниями за год фиксируется, как правило, не более десятка пациентов. Этот вид гидроцефалии чаще встречается у пожилых людей. Состояние нужно исключать у лиц старше 60 лет с сочетанием когнитивных нарушений (слабоумия), нарушений функции тазовых органов (чаще, недержание мочи) и нарушений ходьбы (паркинсонизм нижней части тела) — триада Хакима-Адамса. Ввиду того, что в существенной доле случаев шунтирующая операция на ранних стадиях приводит к улучшению ходьбы, важно своевременно заподозрить и подтвердить это состояние.

КЛИНИКА

В структуре когнитивных нарушений доминируют лобно-подкорковые расстройства: снижение активности, аспонтанность, нарушения поведения. Нарушения ходьбы описываются как «магнитная» походка, апраксия ходьбы, лобная атаксия. Пациенты испытывают наибольшие затруднения при начале ходьбы. Площадь опоры увеличена, длина и высота шага уменьшена, нарушена плавность движений, отмечается «декремент» - прогрессирующее замедление ходьбы с каждым шагом. У пациентов всегда есть постуральная неустойчивость, часто при расспросе можно выяснить, что ранее были падения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Однако, другие заболевания с когнитивными и двигательными нарушениями могут иметь похожий набор нарушений. При проведении дифференциальной диагностики рассматриваются: сосудистая деменция (дисциркуляторная энцефалопатия III стадии), болезнь Паркинсона с деменцией и деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера. Основным методом диагностики является МРТ головного мозга. При исследовании выявляется расширение боковых желудочков, округлая форма их передних рогов, сглаженность рельефа коры головного мозга. Важно использование желудочково-полушарного индекса Эванса, который представляет собой отношение расстояния между наиболее отдаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа. Вентрикуломегалия диагностируется, если индекс превышает 0,31. Для НГ характерны изменения перивентрикулярного белого вещества, сходные с лейкоареозом (см.выше). Их выраженность коррелирует со степенью когнитивных нарушений].



Alzheimer vs NPH

Рисунок 2 МРТ признаки церебральной атрофии (А) при болезни Альцгеймера и (В) нормотензивной гидроцефалии

На первый взгляд изображения довольно похожи, но на снимке справа отмечается округлая форма рогов боковых желудочков, сглаженность борозд больших полушарий.


 

posttraumatic ex vaqua

Рисунок 3 Глиозные и атрофические изменения после черепно-мозговой травмы, заместительная гидроцефалия


 

 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Термины «заместительная гидроцефалия» и гидроцефалия ex-vacuo обозначают расширение желудочков головного мозга вторичного характера, вследствие атрофии головного мозга — уменьшения объёма мозговой ткани. Заместительная гидроцефалия не сопровождается нарушениями ликвородинамики, в том числе повышением внутричерепного давления. В связи с этим отношение этого состояния к гидроцефалии оспаривается. С заместительной гидроцефалией чаще сталкиваются у пожилых пациентов с хроническим сосудистым и/или токсическим поражением головного мозга, последствиями черепно- мозговых травм. В последних двух случаях возможно избирательное уменьшение объёма отдельных мозговых областей: атрофия мозжечка и лобных долей, атрофия областей головного мозга в проекции ушиба. Заместительная гидроцефалия не имеет чёткой корреляции с неврологическими нарушениями и не требует специального лечения.

КЛАССИФИКАЦИИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

На фоне терминологических разногласий в вопросе, существует несколько не противоречащих друг другу классификаций:

  • сообщающаяся и несообщающаяся;
  • обструктивная и арезорбтивная;
  • врождённая и приобретённая;
  • генетическая или связанная с мальформациями ЦНС;
  • изолированная внутрижелудочковая-обструктивная и экстравентрикулярная простая и осложнённая.

Термин «компенсированная гидроцефалия» описывает состояния без прогрессирущего увеличения желудочков головного мозга, в противном случае диагностируется некомпенсированная гидроцефалия. «Наружная гидроцефалия» или «доброкачественное расширение субарахноидальных пространств» это избыточное накоплению жидкости, состояние довольно часто ассоциировано с семейной макроцефалией (размер черепа больше размера головного мозга, при этом нарушений ликвородинамики, в том числе повышения давления СМЖ не отмечается).

РЕЗЮМЕ

  • Термин «гидроцефалия» используется для обозначения группы состояний различимых друг от друга по данным КТ или МРТ головного мозга.
  • Суждение о гидроцефалии без данных КТ или МРТ может быть ошибочным.
  • У детей гидроцефалия, как правило, ассоциирована с повышением внутричерепного давления (ВЧД). В большинстве случаев, она вызывается избыточной продукцией СМЖ, которая скапливается в желудочках головного мозга в связи с нарушениями её циркуляции (обструктивная или несообщающаяся гидроцефалия). Реже, СМЖ скапливается из-за нарушений всасывания (сообщающаяся гидроцефалия).
  • У взрослых, в отличие от детей, значительно чаще встречаются формы гидроцефалии без повышения ВЧД.
  • Поскольку гидроцефалия может быть не только изолированным состоянием, но и сопровождает отдельные неврологические заболевания, точная распространённость синдрома не известна.
  • К настоящему времени не создано единой классификации, охватывающей причины гидроцефалии у пациентов разного возраста.
  • В связи с высоким «стигмирующим» значением диагноза "гидроцефалия" для пациентов, перед озвучиванием окончательного диагноза и назначением лечения необходимо проведение всех исследований, необходимых для установления нозологической принадлежности выявленных в головном мозге изменений.
  • Пациент должен располагать полной и адекватной информацией о заболевании, что наиболее значимо в отношении доброкачественных и поддающихся лечению форм.

 

Области с отчётливым снижением плотности по данным неконтрастной компьютерной томографии, вероятно, соответствуют тяжёлому и необратимому ишемическому поражению. При этом, участки КТ срезов с незначительным снижением рентгеновской плотности соответствуют областям головного мозга находящимся в условиях критической гипоперфузии.

В 2000 году была разработана - программа Alberta для оценки начальных изменений на КТ при инсульте (ASPECTS) - попытка стандартизировать выявление и описание распространённости гиподенсных участков ишемического повреждения головного мозга. 

 

ASPECTS

 

При помощи ASPECTS, бассейн СМА делится на десять областей, которые оцениваются на всех доступных аксиальных КТ срезах: хвостатое ядро, островок, чевицеобразное ядро, внутреннюю капсулу и шесть других корковых областей (”M1”-”M6”) Оценка складывается путём вычитания из 10 по 1 баллу за выявление ишемической гиподенсивности в каждой области.

Таким образом, в случае интактного бассейна СМА будет выставлена оценка «10», а при полном вовлечении бассейна в область инфаркта — оценка «0».

Оценка ≤7 баллов указывает на более выраженное снижение плотности ткани в бассейне средней мозговой артерии, и коррелирует с худшим функциональным исходом и более высоким риском тяжёлого внутримозгового кровоизлияния.

Несмотря на то, что этот метод характеризуется большей надёжностью и воспроизводимостью — лучшими показателями внутри- и межоценочных различий по сравнению с правилом одной трети бассейна СМА — его использование не лишено противоречивых моментов.

Результаты оценки с использованием правила одной трети характеризовались лучшими показателями межоценочных различий, по сравнению с ASPECTS при выявлении клинически значимых ранних ишемических изменений, вне зависимости от доступности анамнестических данных на момент оценки*. Преимущество ASPECTS – лёгкость использования неподготовленными лицами. Метод обучает внимательной оценке множественных областей с выявлением участков пониженной рентгеновской плотности.

Это особенно важно в отделениях неотложной помощи, где результаты КТ у пациентов с инсультом могут оценивать ординаторы, врачи, проходящие стажировку и начинающие специалисты-неврологи, реаниматологи и радиологи.

Диагноз

Основное заболевание: код по МКБ-10, локализация поражения, перечисление патологических синдромов, имеющихся у пациента

Фоновые и сопутствующие заболевания с указанием степени тяжести, остроты, компенсированности.

Основные жалобы пациента

Описание проблем пациента, в том виде, как он их осознаёт (при отсутствии речевых и выраженных когнитивных нарушений).

Анамнез заболевания

  • Анамнез основного и сопутствующих заболеваний: дата выявления, способы лечения и их эффективность, динамика до настоящего времени;

  • Привычные показатели АД, сахара крови.

  • При наличии указать нарушения артериального и венозного кровообращения: атеросклероз, варикозная болезнь вен, тромбоэмболические осложнения.

  • При приёме противосвёртывающих препаратов (аспирин, плавикс, варфарин и новые оральные антикоагулянты) - указать их наименование и дозы, эффект и способы его определения, результаты оценок.

  • Приём препаратов в настоящее время: какие принимает лекарства? Названия, дозы, длительность приема.

Анамнез жизни

Другие болезни, которые были выявлены у пациента в течение жизни

Туберкулез, болезнь Боткина, вирусный гепатит, СПИД (ВИЧ) алкоголизм, наркомания, другие вредные привычки, психические болезни и др.

Выполненные оперативные вмешательства: дата, наименование, последствия, осложнения. Указать имплантированные металлические конструкции, электронные устройства (кардиостимуляторы, нейростимуляторы).

*Аллергологический анамнез

непереносимость, повышенная чувствительность к лекарствам, продуктам питания, другим агентам. Аллергические реакции с указанием даты развития, вызвавшего их агента (или препаратов, которые пациент принимал в это время), лечение, дообследование, последствия осложнений.

Объективный статус

Общее состояние:

Степень тяжести состояния

- удовлетворительное: нет нарушений сознания поведения, функций жизненно важных органов и систем, отклонений физиологических показателей от нормы; нет функциональных нарушений (парезов, нарушений чувствительности, речи, мышления), оказывающих влияние на жизнь пациента

- средней тяжести: количественные расстройства сознания, не достигающие уровня оглушения (астенизированность, сомнолентность, ажитация без утраты самоконтроля), умеренные непрогрессирующие нарушения функций отдельных органов и систем; умеренные непрогрессирующие отклонения от норм физиологических показателей, объяснимые выявленными ранее заболеваниями, умеренные функциональные нарушения без грубого нарушения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению

- тяжёлое: оглушение-сопор (или хронические расстройства сознания - вегетативное состояние, минимальное сознание), психомоторное возбуждение, декомпенсированные и/или прогрессирующие нарушения функций отдельных органов и систем; выраженные и/или прогрессирующие отклонения от норм физиологических показателей, которые, без медицинской помощи могут привести к гибели пациента. Выраженные функциональные нарушения. Единичные судорожные припадки.

- крайне тяжёлое: терминальные состояния, требующие протезирования нескольких функций организма: ИВЛ, введение препаратов с прессорным и инотропным действием, антипиретиков/использование физического охлаждения. Угнетение сознания до комы. Серии эпилептических припадков/эпилептический статус.

*Состояние кожных покровов

Окраска, влажность, повреждения (в том числе пролежни и мацерации).

Трофические изменения (сухость, шелушение, истончение, гиперпигментация).

Описать выраженность, локализацию и распространённость.

*Деформации костей и суставов,

Контрактуры, деформации и дефигурации суставов, патологическая подвижность; используемые ортопедические приспособления и их эффективность.

Аномалии строения грудной клетки, нарушения осанки (при наличии).

*Дыхание:

необходимость ингаляции кислорода, скорость (л/мин) и способ его подачи (носовой катетер, лицевая маска),

Указать при наличии трахеостомической трубки её тип, осложнения связанные с использованием - пролежни, стеноз трахеи.

Аускультативная картина

Перкуторная картина

Кашель и одышка в течение дня

*Сердечно-сосудистая система

Пульс: ритмичность, частота, наполнение

Тоны сердца: ритмичность, звучность, шумы.

Аускультация сонных артерий. Пульсация периферических артерий.

Варикозное расширение вен, внешние признаки артериальных и венозных тромбозов.

*Живот/органы пищеварительного тракта

Данные пальпации и живота. Перкуторные границы печени. Регулярность, частота и характер стула, использование слабительных средств и их эффективность.

*Органы мочевыделительной системы

Регулярность, частота и характер мочеиспускания (катетер, подгузник, “утка”/судно, туалет). Характеристики мочи: количество, цвет, прозрачность.

*Состояние лимфатических узлов

Участки увеличенных, болезненных лимфатических узлов; локализация и распространения лимфатических отёков.

Неврологический статус

*Неврологический статус

**Уровень сознания: оглушение, сопор, кома (I, II, III, IV [терминальная])

В случае нарушений сознания - ориентированность в месте, времени и собственной личности.

**Когнитивные функции (память, внимание, речь)

лёгкие, умеренные, выраженные (деменция лёгкой и средней степени), грубые (деменция тяжёлой степени) нарушения.

**Речь: понимание, экспрессивная речь, повторение; способность к длительному монологу, конструкции сложных фраз; диалогу.

Настроение: подавленность, тревога, ажитация, колебания настроения.

**Эпизоды агрессии, спутанности сознания.

Сон: суточный ритм, проблемы с засыпанием, преждевременное пробуждение, нарушения поведения во сне.

**Степень независимости в быту: гигиенические мероприятия, физиологические отправления, переодевание – самостоятельно, частично с посторонней помощью; прием пищи: самостоятельно, зондовое питание, гастростома; указать конкретно в каких случаях нуждается в помощи, только с посторонней помощью.

**Передвижение – самостоятельное, самостоятельное с палкой, самостоятельное с ходунками, с посторонней помощью в коляске, не передвигается.

**Черепно-мозговые нервы: нарушения зрения, слуха, равновесия, приступы головокружения; парезы мимической мускулатуры; (псевдо)бульбарные нарушения (фонация, артикуляция, глотание). Нарушения слюноотделения - слюнотечение, сухость во рту.

**Двигательные функции: объем активных, пассивных движений в конечностях.

**Статика, координация: может ли держать голову, сидеть, стоять, ходить.

**Мышцы – тонус – гипотония (атония), гипертония (спастичность) локализация, изменения при движениях.

Рефлексы, патологические стопные знаки, синкинезии.

**Чувствительность (поверхностная, глубокая чувствительность)

**Вегетативная нервная система: ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс, нарушения потоотделения, нарушения мочеотделения, нарушения моторики кишечника (спастика, атония).

 

**Болевые синдромы: характер, интенсивность, локализация/распространение, лечение болей: схемы приёма препаратов.

Основные функциональные нарушения

Описание неврологических и ортопедических расстройств в порядке их значимости для пациента.

Рекомендации по медикаментозному лечению

Наиболее часто, пациенты, перенесшие инсульт, получают комбинированную антигипертензивную терапию и препараты, снижающие уровень холестерина. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт, при отстутствии противопоказаний, антитромботическую терапию. Чаще всего, это аспирин - антиагрегант, препарат, снижающий тромбоцитарный гемостаз. В случае развития инсульта на фоне фибрилляции предсердий или других факторов риска тромбообразования - непрямые антикоагулянты - варфарин и НОАК.

Существенная часть пациентов получают лечение по поводу фоновых и сопутствующих заболеваний: ИБС и нарушений сердечного ритма, сахарного диабета, системных воспалительных заболеваний.

У отдельных больных, очаговые поражения головного мозга приводят к развитию эпилепсии, что требует постоянного приёма противоэпилептических препаратов; существенной доле сосудистых пациентов требуются препараты для коррекции настроения и нарушений поведения (чаще, это антидепрессанты, реже нейролептики и анксиолитики). Нередко, существует необходимость использования препаратов не по прямому медицинскому назначению: антидепрессанты для лечения центральных болевых синдромов, насильственного смеха и плача, атипичные нейролептики в качестве препаратов для борьбы с депрессией, а также снотворных.

Рекомендации по восстановительному лечению

Довольно часто, пациентам назначаются препараты, улучшающие работу головного мозга. С позиций доказательной медицины, их использование недостаточно обосновано. Однако, пациенты выполняют рекомендации по приёму этих препаратов с большей охотой, чем лечение с целью профилактики инсульта.

В зарубежных источниках есть данные о пользе назначения пирацетама (пациенты с речевыми нарушениями вследствие ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии), мидантана (последствия инсульта и черепно-мозговой травмы).

Часто используются противодементные препараты - мемантин, ривастигмин, галантамин.

Некоторая часть пациентов принимают препараты, уменьшающие спастичность, обезболивающие препараты.

Показатели Степень тяжести состояния пациента
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжёлое Крайне тяжёлое
Сознание Ясное Ясное. Сомнолентность, тревожность, ажитация без нарушения самоконтроля.
Оглушение, сопор;
при длительном течении - вегетативное состояние, состояние минимального сознания;
Дезориентированность, психомотрное возбуждение
Кома
Положение Активное Вынужденное или активное в постели; способность к самообслужи­ванию сохранена или частично утрачена
Пассивное или вынужденное; неспособ­ность к самообслужи­ванию; больной нуждается в постоянном уходе;
Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги
Температура тела в подмышечной впадине 36,4-37,5C 37,6-38,5С 35,0-36,3;38,6-40,0С <35 или >40C
Состояние кожи и подкожной клетчатки В пределах нормы Отмечаются распростра­нённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа»)
Состояние сердечно-сосудистой системы
В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.) САД 140-179 мм рт.ст.
ДАД 90-104 мм рт.ст.
(не может быть единственным критерием тяжести состояния)
Повышение
САД >180 мм рт.ст.
ДАД >105 мм рт.ст.
Снижение
САД <90 мм рт.ст.
ДАД <60 мм рт.ст.
ЧСС 40-60; >120 (не может быть единственным критерием тяжести состояния)
Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться
Дыхание Ритмичное дыхание 16-20 в минуту. Ритмичное дыхание 20-35 в минуту. Дыхание аритмичное и/или тахипноэ (35 в минуту и более) Отсутствие самостоятельного дыхания или «большое дыхание» Куссмауля, периоди­ческое дыхание Чейна - Стокса и др
Насыщение крови кислородом 95-100% Насыщение крови кислородом 90-95% <90%
Другие симптомы Симптомы основного заболевания Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессиро­вания заболевания и развития опасных для жизни осложнений Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена) При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания.
Функции жизненно важных органов Компенсиро­ваны Декомпенси­рованы, без непосредст­венной опасности для жизни больного Декомпенса­ция представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма
Характер заболевания Лёгкие формы течения болезни, период выздоровле­ния после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирую­щими клиническими проявлениями Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания
Медицинская тактика Плановая госпитализация
Экстренная госпитализация и неотложная помощь
Экстренная госпитализация/перевод в отделение неотложной терапии
Экстренная госпитализация/перевод в отделение реанимации