Деменция

Пациенты с деменцией, вследствие таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, страдают от прогрессирующего органического поражения головного мозга.
Для больных, всё более трудным становятся запоминание, мышление, общение с близкими и уход за собой.
Кроме того, деменция может вызывать перепады настроения, и даже изменить личность пациента и его поведение.

Диагноз "деменция" - не исчерпывающая характеристика пациента: от начала до развития грубых когнитивных и поведенческих нарушений деменции потребности пациента и приоритеты помощи ему существенно изменяются.
Это характерно для всех прогрессирующих неврологических заболеваний.

Если пациенты с лёгкой деменцией зачастую справляются с прежней работой по знакомой специальности, то на поздних стадиях, больные полностью зависимы от окружающих.
Часть пациентов прикованы к постели и требуют квалифицированного ухода.

Пациент с деменцией

Личность и уровень образования пациента оказывают влияние на течение болезни лишь в начальных стадиях.
C течением времени, особенности характера утрачиваются.

Определение делирия

Делирий - острый нейропсихиатрический синдром в виде спутанности сознания, осложняющий течение острых заболеваний, последствий травм и хирургических вмешательств.

Делирий встречается у пожилых пациентов в отделениях неотложной помощи с частотой 8-17%, в стационаре с частотой 18-35%, в хирургических отделениях - 11-51%, в отделениях неотложной помощи - до 82%, у терминальных пациентов перед смертью 75% (Inouye S.K., Westendorp R.G., 2014, Agar M.R., 2020).

Большая распространённость делирия перед смертью позволяет считать делирий защитным механизмом, естественным путём уменьшающим боль и страдание перед смертью - мало кто умирает в ясном сознании. 

Наряду с деменцией, делирий является значимой причиной когнитивных нарушений у пожилых лиц. У людей с исходной деменцией более высокий риск развития делирия, чем в общей популяции, развитие делирия - независимый фактор риска развития деменции. Делирий может быть точкой дебюта явных клинических проявлений деменции. Развитие делирия у пациентов с деменцией приводит к существенному ухудшению их состояния. Делирий и деменция могут иметь общие биологические механизмы и сопровождаться сходными биохимическими и визуализационными изменениями. 

В 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) делирий относится к нейрокогнитивным расстройствам (вместе с деменцией - "большое нейрокогнитивное расстройство" и синдромом умеренного когнитивного нарушения - "малое когнитивное расстройство").

Диагностические критерии (DSM-5)

A. Нарушения внимания (снижение способности направлять, концентрировать, удерживать и переключать внимание) и восприятия (снижение ориентированности в окружающей обстановке).

B. Развитие нарушений внимания в течение короткого промежутка времени (обычно, нескольких часов - нескольких дней), представляют собой изменения от исходного уровня внимания и восприятия; характерно колебание выраженности нарушений в течение дня. 

C. Вновь возникшие когнитивные нарушения (например, нарушения памяти, дезориентированность, нарушения речи и зрительно-пространственных функций, восприятия)

D. Нарушения, описанные в критериях А и С нельзя объяснить другим ранее установленным или вновь развившимся нейрокогнитивным нарушением, и тяжёлым угнетением сознания, например, комой.

E. Данные анамнеза, объективного и лабораторного обследования о том, что нарушения являются прямым физиологическим последствием другого медицинского состояния, опьянения или синдрома отмены (при употреблении наркотиков или злоупотреблении лекарственными препаратами), действия токсина или нескольких причин.

Уточнить в случае: 
Делирия вследствие интоксикации психоактивными веществами: диагноз должен быть установлен вместо интоксикации психоактивными веществами, когда в клинической картине преобладают симптомы критериев A и C, или когда их выраженность требует внимания при оказании помощи пациента. 

Таблица 1   Основные клинические признаки делирия

Расстройства сознания и нарушения внимания (наблюдение во время осмотра пациента) Пациент заторможен или чрезмерно насторожен?
Вызывают ли ваши вопросы раздражение или замешательство пациента?
Вызывают ли затруднения простые тесты внимания, например, просьба назвать месяцы года в обратном порядке?
Острые когнитивные нарушения (используются короткие скрининговые инструменты оценки когнитивных расстройств) Дезориентированность: какое сегодня число, сколько времени? Где мы сейчас находимся?
Память: испытывает ли пациент трудности, описывая недавние события?
Речь: являются ли ответы пациента очень скудными или расплывчатыми?
Восприятие: есть ли признаки того, что пациент слышит или видит несуществующие вещи?
Острое флутуирующее течение (соберите анамнез у близких) Отмечают ли люди, тесно контактирующие с пациентом (члены семьи, врач общей практики, персонал пансионата или социальных служб) остро возникшие нарушения мышления и поведения?
Данные о сопутствующих заболеваниях, приёме лекарств и интоксикациях Целенаправленный сбор сведений, проведение объективного осмотра и исследований, направленных на выявление факторов, предрасполагающих к развитию делирия

 

Причины делирия

Факторы, повышающие риск развития делирия

  • Возраст > 65 лет
  • Фоновые когнитивные нарушения
  • Общая слабость и зависимость от посторонней помощи
  • Сенсорная депривация (нарушения зрения, слуха)
  • Хронические заболевания (хроническая сердечная недостаточность, заболевания почек и лёгких)
  • Полипрагмазия
  • Злоупотребление алкоголем в анамнезе

Факторы, вызывающие делирий

  • Церебральные причины:
    • Очаговые/многоочаговые поражения вещества головного мозга
      • Сосудистые заболевания: инфаркты мозга, внутримозговые кровоизлияния
      • Инфекционные поражения вещества головного мозга: энцефалит, абсцесс головного мозга, ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
      • Демиелинизирующие поражения вещества головного мозга: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит
      • Диссеминированные поражения головного мозга: васкулиты, прионные заболевания
      • Травмы головного мозга: ушибы, травматические внутримозговые кровоизлияния
      • Объёмные образования: опухоли, гигромы
    • Метаболические нарушения с очаговыми поражениями головного мозга: энцефалопатия Вернике, экстрапонтинный миелинолиз
    • Механические экстрацеребральные факторы
      • Экстрацеребральные опухоли
      • Окклюзионная гидроцефалия
    • Глобальная церебральная ишемия и сосудистые нарушения, не связанные с развитием стойких очаговых изменений вещества головного мозга
    • Смешанные причины - обширный ишемический инсульт (очаговое поражение + повышение внутичерепного давления), тяжёлые черепно-мозговые травмы (очаговое поражение + повышение внутричерепного давления + вазоспазм вследствие травматического субарахноидального кровоизлияния)
  • Системная гипотензия (нарушения сердечного ритма, гипотония)
  • Вазоспастические нарушения при других состояниях (критические состояния, интоксикация, мигрень)
  • Эпилептический статус
  • Действие лекарственных препаратов и других психоактивных веществ: барбитураты, бензодиазепины, нейролептики (особенно, с седативным действием), холинолитические препараты
  • Синдром отмены лекарственных препаратов и других психоактивных веществ
  • Эндокринные нарушения: гипотиреоз/тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность
  • Нарушения водно-электролитного баланса, осмолярности: гипер- или гипогликемия; эксикоз, электролитные нарушения (дефицит или избыток натрия, калия, кальция)
  • Дефицит питательных веществ

 

Факторы, поддерживающие течение делирия

  • Медицинские вмешательства, доставляющие дискомфорт: внутривенное введение лекарств через постоянный катетер, кислородотерапия)
  • Депривация сна (отсутствие полноценных условий для засыпания и поддержания сна)
  • Плохое питание и неадекватная гидратация
  • Дезориентирующее окружение (отсутствие возможности регулярно следить за временем и сменой времени суток, незнакомое и часто сменяющееся окружение, частые перемещения пациента)

Диагностика делирия

Диагноз "делирий" устанавливается на основании клинических и анамнестических прзнаков.

Важна регулярная оценка пациентов ухаживающими лицами и медицинскими работниками, имеющими настороженность и специальную подготовку. 

Вторичность делирия делает актуальным поиск факторов, вывавших и поддерживающих это состояние. 

Актуальность биомаркеров - биологических или молекулярных признаков, которые могут указывать на наличие или тяжесть патологического состояния обусловлена сложностью клинической диагностики делирия. Набор исследуемых маркеров определяется современными представлениями о патогенезе делирия.

В настоящее время стройных представлений о патологии, лежащей в основе делирия, не существует, рассматриваются три основные, не противоречащие друг другу гипотезы: 
- нарушение баланса нейромедиаторов;
- активация провоспалительных цитокинов, приводящая к нарушению гематоэнцефалического барьера;
- нарушение реакции гипоталамо-гипофизарной системы на общий стресс.

Биохимические признаки

Таблица 2 Обзор потенциальных биомаркеров ликвора, связанных с делирием и деменцией

Биомаркер

Размер выборки

Находки

Ссылки

 

Без делирия и деменции

Только деменция

Только делирий

DSD

   

Системное воспаление

ИЛ-8

176

83

19

53

У пациентов с переломом шейки бедра без деменции уровень ИЛ-8 в периоперационном периоде был значительно выше в случаях с последующими развитием делирия, чем в случаях, когда делирий не развивался; и у пациентов с деменцией и у пациентов контрольной группы без когнитивных нарушений уровень ИЛ-8 был значительно ниже, чем у пациентов с ПШБ

1

Общий белок

0

20

20

0

Более высокий уровень белка у участников исследования с делирием, чем у участников с деменцией

2

Нейровоспаление

sTREM2 - растворимый активирующий рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках 2

44

10

15

50

У пациентов с ПШБ, при развитии делирия, в ликворе отмечались более высокий уровни sTREM2, но только у участников с диагностированной ранее деменцией

3

Биомаркеры БА

1-42

242

0

40

0

Более высокая концентрация Aβ1-42 в ликворе сочеталась с развитием делирия

4

1-42, tTau, отношение Aβ1-42 к tTau, отношение Aβ1-42 к pTau

49

10

16

54

Более высокая концентрация tTau и более низкая Aβ1-42, отношение Aβ1-42 к tTau , и отношения Aβ1-42 к pTau  ассоциировались с развитием делирия, но только у лиц без деменции

5

1-40, Aβ1-42, tTau, pTau

93

33

26

47

Биомаркеры БА не сочетались с развитием делирия в послеоперационном периоде

6

Отношение Aβ1-42 к tTau

122

Исключено

31

NA

Более низкое отношение Aβ1-42 к tTau сочеталось с большей вероятностью делирия

7

ATNa

53

0

6

0

Доклинические биомаркеры БА (наличие амилоида) сочетались с большей тяжестью делирия

8

Повреждение нейронов

NfL

114

38

46

116

Более высокий концентрации NfL сочетались с развитием делирия

9

S100B

83 (ПШБ); 50 (ES)

49 (ПШБ); 0 (ES)

52 (ПШБ); 0 (ES)

39

У пациентов с патологическим повышением уровня pTau, повышение уровня 100S отмечалось у пациентов с развитием делирия, а у пациентов без делирия - нет

10

Лактат

0

20

20

0

У пациентов с делирием отмечались более высокие уровни лактата, чем у пациентов с деменцией

2

NSE

0

20

20

0

У пациентов с делирием отмечались более высокий уровни NSE, чем у пациентов с деменцией

2

FABP3

171

10

16

55

Не было связи с делирием; концентрация FABP3 в ликворе коррелировала с уровнями tTau и pTau

11

Другие

Нейрогранин

175

10

18

52

Не было выявлено связи с делирием

12

Протеомные и метаболомные показатели

Аполипопротеины, хромогранин и секретограниныb

8

17

17

0

В поисковых протеомных исследованиях были выявлены повышающая регуляция синтеза протеинов и понижающая - аполипротеинов, хромогранина и секретогранинов при делирии в сравнении с БА

13

Спермидин, глутамин,

путресцинc

26

0

28

0

Целенаправленное метаболомное исследование; повышенный уровень спермидина, глутамина и путресцина в ликворе перед операцией были прогностическими факторами делирия; концентрация спермидина негативно коррелировала с Aβ1-42

14

 

Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются.  Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований. 
БА, болезнь Альцгеймера, – амилоид-протеин; DSD, делирий на фоне деменции; ES, плановые операции; FABP3, белок, связывающий жирные кислоты 3; ПШБ, перелом шейки бедра; NA, нет данных; NfL, лёгкие белковые цепи нейрофиламентов; NSE, нейроспецифическая енолаза; pTau, фосфорилированный тау-протеин; sTREM2, растворимый активирующий рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках 2; tTau, общая концентрация тау-протеина. 
aATN модель биомаркеров (ATN Framework) используется чтобы отличать БА и заболевания с развитием когнитивных нарушений, не связанные с альцгеймеровской патологией, на основании трёх типов биомаркеров, основанных на оценке ликвора и нейровизуализации: 
отложнения β-амилоида (A) — ПЭТ или  исследование спинномозговой жидкости на Aβ42;
патологического тау-протеина (T) - фосфорилированный тау, pTau — исследование спинномозговой жидкости на pTau или ПЭТ на определение тау; - и 
нейродегенерации/нейронального повреждения (N) - общая концентрация тау-белка, tTau — (ПЭТ с [18F]-фтордезоксиглюкозой, структурная МРТ головного мозга или ликвор на общую концентрацию тау-белка). 

Оценки в соответствии с моделью выглядят как A+/T+/N−, или A+/T−/N− и т. д.
Категории А+ относятся к спектру болезни Альцгеймера. Критериям болезни Альцгеймера соответствуют лица, удовлетворяющие требованиям критериев А+ и Т+. 
Модель ATN (Amyloid/Tau/Neurodegeneration) предполагает переход от синдромального к биологическому пониманию болезни  Альцгеймера (БА), как следствие, диагноз «болезнь Альцгеймера» может быть установлен как пациентам с деменцией или умеренным когнитивным расстройством, так и лицам без когнитивных нарушений. Последние относятся к доклинической стадии БА. 
Инструмент актуален для разработки и назначения болезнь-модифицирующего лечения, уместного на ранних стадиях заболевания. Для пациентов без признаков заболевания важна точность диагностики и эффективность воздействий до развития симптомов деменции.

bСекретогранины сочетаются с нейродегенерацией.

cКонцентрация путресцина повышается  при БА, соединение может принимать участие в формировании амилоидных бляшек. 

Таблица 3 Обзор потенциальных биомаркеров плазмы крови, связанных с делирием и деменцией

Биомаркер

Размер выборки

Находки

Ссылки

 

Без делирия и деменции

Деменция

Делирий

DSD

 

 

Системное воспаление

С-РБ

421 (80 с APOE e4; 341 без APOE e4)

0

132 (26 с APOE e4; 106 без APOE e4)

0

При наличии APOE e4, более высокая концентрация С-реактивного белка сочетается с делирием

15

ИЛ-6

69

23

16

48

Более высокие уровни ИЛ-6 сочетаются с более длительным течением делирия в отделении неотложной помощи, но, только у пациентов без деменции

16

ИЛ-6, ИЛ-8

48

10

22

40

Более высокие S100B сочетаются с делирием; уровень S100B коррелировал с уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8

17

Биомаркеры БА

1-40, Aβ1-42, tTau, pTau181

72

Исключено

38

0

Более высокие концентрации тау-белка в плазме сочетались с частотой развития и тяжестью течения делирия

18

tTau,

pTau217

pTau181

22

Не уточняется

16

NA

После обширных кардиохирургических вмешательств были повышены уровни tTau, pTau217 и pTau181; однако, только концентрация tTau сочеталась с частотой и тяжестью течения послеоперационного делирия; модели скорректированы по исходным оценкам когнитивных функций (MoCA)

19

Генетические факторы

APOE e4

6 (APOE e4 не описано)

7 (включает исследования с изолированной деменцией и сочетанием деменции с делирием; 2 с APOE e4)

47 (APOE e4 не описано)

Не описано

Наличие как минимум одного аллеля APOE e4 сочеталось с более длительным течением делирия

20

 

117 (нет делирия, но возможно наличие деменции)

82 (включает изолированные случаи деменции и сочетание деменции с делирием)

45

Не описано

APOE генотипирование было выполнено 116 участникам. Как минимум, один из аллелей APOE e4 был выявлен у 26 участников, различий между группами с развитием и без развития делирия не было; низкий уровен IGF1 и отсутствие аллеля APOE e4 было прогностически благоприятным признаком регресса делирия; изолированное наличие APOE e4 не было прогностически благоприятным факторов восстановления

21

 

161 (33 с APOE e4)

0 (60 с «заболеваниями ЦНС в анамнезе»)

29 (13 с APOE e4)

Не описано

Наличие, как минимум одного аллеля APOE e4 сочеталось с риском развития делирия в раннем послеоперационном периоде

22

Повреждение нейронов

NfL

114

38

46

116

Более высокие концентрации NfL сочетались с развитием делирия

23

S100B

0

20

20

0

Не было связи сывороточной концентрации S100B и развития делирия

24

 

48

10

22

40

Более высокие концентрации S100B сочетались с развитием делирия

23

Другие

PAI1

69

23

16

48

Более высокие уровни PAI1 сочетались с более длительным течением делирия у пациентов отделения неотложной помощи, но, только у участников без деменции

16

IGF1

(без делирия, но возможно, с наличием деменции)

82 (включает изолированные случаи деменции и сочетание деменции с делирием)

45

Не описано

Делирий сочетается с более низкой концентрацией IGF1

21

- Диазепам

связывающий

ингибитор

15

30

30

0

Более высокие уровни у пациентов с деменцией, чем у лиц контрольной группы; более высокие уровни у лиц с делирием, чем у пациентов с деменцией

25

 

Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются.  Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований. 

Aβ, амилоид-бета; БА, болезнь Альцгеймера; DSD, делирий на фоне деменции; IGF-1, инсулиноподобный фактор роста-1; MoCA, Монреальская шкала оценки когнитивных функций; NA, недоступно; NfL, лёгкие цепи белков нейрофиламентов; PAI-1, ингибитор активатора плазминогена-1; pTau, фосфорилированный тау-белок; tTau, общий тау-белок.

 

Наряду с перечисленными в таблице, изучались следующие биомаркеры:

  • Антихолинергическая активность сыворотки
  • Аминокислоты - гомованильная кислота, триптофан, триптофан/большие нейтральные аминоксилоты (LNAA - тирозин, триптофан, валин, изолейцин, лейцин, метионин и гистидин), фенилаланин/LNAA
  • Мелатонин
  • Кортизол
  • Эстрадиол

 

Инструментальные исследования

Таблица 4 Обзор возможных биомаркеров, распространённых среди пациентов с делирием и деменцией: нейровизуализация и нейрофизиологические исследования

 

Биомаркер

Размер выборки

Находки

Ссылки

 

Без делирия и деменции

Деменция

Делирий

 

DSD

 

 

Нейровизуализация

2-[18F] Фтор-дезоксиглюкоза-2

ПЭТ

0

4

13

4

Во время делирия наблюдался глобальный кортикальный гипометаболизм (n = 13); после делирия (n = 6) более активный метаболизм глюкозы наблюдался как во всём головном мозге, так и билатерально в задней поясной коре (зчПИ) в сравнении с состоянием во время делирия

26

[18F]Флутеметамол

ПЭТ

11

0

5

0

У участников исследования с делирием не было признаков амилоидоза, в то время как у 6 из 11 участников контрольной группы были признаки амилоидоза

27

Структурная МРТ

11

0

5

0

В сравнении с участниками контрольной группы, у участников с делирием выявлялись меньшие объёмы серого вещества и поражения белого вещества в правой височной доле и в медиальных отделах лобных долей с обеих сторон

28

 

113

0

32

0

Пациенты с более тонкой корой при оценке в рамках протокола оценки болезни Альцгеймера характеризовались более тяжёлым течением делирия

 

Функциональная МРТ в состоянии покоя

22

0

(повторное сканирование после разрешения делирия 14)22

0

При делирии наблюдались усиление функциональных связей между зчПИ и длПФК, обратимое ослабление функциональных связей между подкорковыми участками

29

Другие визуализационные методики

Церебральная гипоперфузия (транскраниальный допплер)

14

10

12

8

Скорость кровотока была ниже у пациентов с DSD, чем у участников исследования с острым заболеванием без делирия или деменции; скорость кровотока была ниже у пациентов с DSD, чем у участников с изолированной БА или изолированным делирием

30

 

Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются.  Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований. 

БА, болезнь Альцгеймера; длПФК, дорсолатеральная префронтальная кора; DSD, делирий на фоне деменции; зчПИ, задняя часть поясной извилины.

 

Нормальные результаты ЭЭГ как при рутинной, так и при продлённой записи, делают диагноз делирия крайне маловероятным. При этом, недостаточно данных исследований в которых ЭЭГ проводилась до и во время делирия, а также исследований, изучавших специфические для отдельных причин делирия ЭЭГ-изменения. Ввиду этого, результаты исследования не имеют существенного прогностического и диагностического значения. 

ЭЭГ-признаки делрия включают замедленность или угнетение доминирущего ритма в задних отделах мозга, генерализованную тета-  дельта-волновую активность, дезорганизованность фонового ритма, подавление реакции на открывание и закрывание глаз.

Дифференциальный диагноз

Таблица 4 Отличительные признаки деменции и делирия

 
Признак Делирий Альцгеймеровская деменция Лобновисочная деменция Болезнь диффузных телец Леви/болезнь Паркинсона с деменцией Сосудистая деменция
Общее описание Нарушение внимания и кратковременно памяти Нарушения памяти в сочетании с множественными нарушениями других когнитивных сфер Нарушения поведения, ригидность мышления, рассеянность Флуктуирущая выраженность когнитивных нарушений с нарушениями внимания и концентрации Резкое ухудшение или ступенчатое прогрессирование
Развитие Острое, приступообразное Малозаметное Малозаметное Малозаметное Малозаметное
Продолжительность От нескольких часов до нескольких месяцев От нескольких месяцев до нескольких лет От нескольких месяцев до нескольких лет От нескольких месяцев до нескольких лет От нескольких месяцев до нескольких лет
Течение Флуктуирующее: состояние пациента может ухудшаться ночью или при пробуждении Хроническое прогрессирующее Хроническое прогрессирующее Хроническое прогрессирующее Хроническое прогрессирующее
Концентрация внимания Настороженность Норма Норма Флуктуация Норма
Обратимость Часто обратимо Нет Нет Нет Нет
Внимание Нарушено по определению Обычно, норма, но на поздних стадиях может нарушаться Может быть стойко нарушено даже на начальных стадиях заболевания Фуктуирует Может быть стойко нарушено даже на начальных стадиях заболевания
Ориентированность Флуктуирует Дезориентирован Обычно не нарушена Может меняться Может меняться
Речь Бессвязная речь Трудности с подбором слов Нарушения экспрессивной речи: речевые стереотипии, эхолалия, персеверации, мутизм Гипофония (нарушения фонации - глухой голос вследствие паркинсонизма) -
Мышление Дезорганизованные и разорванные мысли, "скачка идей" Затруднения с абстрактным мышлением Недальновидность, импульсивность - Нарушения исполнительных функций, включая ригидность мышления, плохие прогностические навыки и восприятие
Восприятие Разорванное: иллюзии, бредовые идеи и/или галлюцинации (часто зрительные, тактильные или без определённой модальности) Бред ущерба или преследования, чаще на позних стадиях; галлюцинации (слуховые, оформленные) встречаются редко Возможет бред преследования, религиозный или фантастический бред Повторно возникающие зрительные галлюцинации, обычно, правдоподобные, детализованные (животные, люди); бредовые идеи также часто встречаются Бредовые идеи более часто отмечаются на поздних стадиях
Изменения в психомоторной сфере
Часто
Не являются обязательными
Гиперорализм, утилизационое ("полевое") поведение
Паркинсонизм Психомоторная заторможенность
Возбуждение
Возникает вместе с другими симптомами делирия на протяжении всего дня
Может возникать с заходом солнца или когда пациент сталкивается трудностями в повседневной жизни
Часто
Может меняться Может меняться
Нарушение цикла сна-бодрствования
Повторные нарушения
Встречается фрагментированный сон, но суточный ритм сохранён
Тяжёлая фрагментация
Нарушения поведения во сне с быстрым движением глаз
Нарушения сна встречаются часто

 

Шкалы для оценки уровня сознания

Ричмондская шкала возбуждения-седации (Richmond Agitation Sedation ScaleRASS)

Сознание ясное.
RASS +4 АГРЕССИВЕН: воинственен, выражает готовность к активным действиям, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)
RASS +3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)
RASS +2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
RASS + 1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения
RASS 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
RASS -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос, возникает контакт глазами (более чем на 10 секунд)
RASS -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время, возникает контакт глазами (менее чем на 10 секунд) на голос
RASS -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: любое движение или открывание глаз (но нет контакта глазами) на голос

В дополнение к шкале RASS предлагается использование инструмента "Метод оценки спутанности сознания в отделении реанимации и интенсивной терапии", МОСС-ОРИТ (CAM-ICU, Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit)

Алгоритм оценки сознания и диагностики делирия

1. Острота или волнообразность изменений психического статуса

  • Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?

ИЛИ

  • Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?

Результаты тестирования:

Если на вопросы ответ НЕТ, то CAM-ICU отрицательный, т.е. нет делирия.

Если ответ ДА, перейдите к следующему шагу.

ЕСЛИ ДА

2. Нарушения внимания

  • Буквенный тест: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А». Прочитайте буквы из следующего списка: АБРАКАДАБРА (буквы произносить отдельно с паузой 3 сек). Ошибкой считается, если пациент не сжимает руку на букву «А» или сжимает руку на любую другую букву, кроме «А».

ИЛИ

  • Выполнить визуальный тест с картинками

Результаты тестирования:

Если при тестировании 0–2 ошибки, значит CAM-ICU отрицательный, т.е. делирия нет.

Если более 2 ошибок — перейдите к следующему шагу.

ЕСЛИ БОЛЕЕ 2 ОШИБОК

3. Изменённый уровень сознания

Определить уровень сознания по шкале RASS в данный момент.

Результаты тестирования:

Если RASS отличный от 0, значит CAM-ICU положительный, т.е. делирий.

Если RASS равен 0, перейдите к следующему шагу.

RASS равен 0

4. Дезорганизация мышления

  • Вопросы ДА / НЕТ
  1. Камень будет держаться на воде?
  2. Рыба живёт в море?
  3. Один килограмм весит больше двух?
  4. Молотком можно забить гвоздь?
  • Команды: скажите пациенту:
  1. «Покажите это количество пальцев» (держите 2 пальца перед пациентом).
  2. «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не повторяйте количество пальцев).

Если пациент не может двигать обеими руками, для второй части команды попросите пациента: «Добавьте еще один палец».

Результаты тестирования:

Если 0–1 ошибка, значит CAM-ICU отрицательный, делирия нет.

Если более 1 ошибки, значит CAM-ICU положительный, выявлен делирий.

Лечение делирия

Исследовалось фармакологическое лечение делирия, включая назначение галоперидола, нейролептики второго поколения, мелатонин и ингибиторы холинэстеразы, но исследования не дали результатов. В настоящее время принято не использовать лекарства для лечения делирия, за исключением использования антипсихотиков для обеспечения безопасности пациента и персонала. 

Учитывая вторичность делирия, основу лечения состояния составляют меры, направленные на устранение причин и коррекцию поддерживающих делирий факторов.

Таблица 5  Меры профилактики делирия, адаптированные для использования у пациентов с деменцией

 

Корректируемый фактор риска

Вмешательства

Описание

Модификация для пациентов с деменцией

Когнитивные нарушения

Протокол восстановления ориентированности

Доска с именами медицинского персонала и ухаживающих лиц, распорядком дня; общение, помогающее пациенту ориентироваться в текущей обстановке

Занятия по восстановлению ориентированности три раза в день; обучение персонала специальным методом общения с пациентами с деменцией

 

Терапевтические вмешательства

Стимуляция познавательной активности три раза в день (в зависимости от предпочтений и физических ограничений пациента)

Дополнительная индивидуализация выбора активности в зависимости от выраженности когнитивных нарушений

Неподвижность

Ранняя мобилизация

Ходьба или выполнение доступных физических упражнений три раза в день; минимизация использования оборудования, ограничивающего подвижность или физических ограничений

Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных

Нарушения зрения

 

Протокол восстановления зрения

Обеспечение наглядными пособиями и оборудованием, ежедневное закрепление изученного материала

Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных

Нарушения слуха

 

Протокол восстановления слуха

Обеспечение индивидуальными слуховыми аппаратами; удаление серы из ушей; специальные методики общения; ежедневное закрепление изученного материала

Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных

Дегидратация

Восполнение дефицита жидкости

Ранее выявление обезвоживания и восполнение дефицита жидкости при помощи питья; помощь при приёме пищи

Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных

Нарушения сна

Протокол восстановления сна при помощи нефармакологических методов

Тёплое питьё, расслабляющая музыка или звуки, массаж перед сном; уменьшение шума в палате; составление распорядка процедур и приёма лекарства, чтобы не нарушать сон

Важность поведенческих мер (например, избегать приёма кофеин-содержащих напитков и мочегонных после полудня) и изменений окружающей среды для создания условий для сна (затемнённая тихая комната, устранение раздражителей)

Полипрагмазия и некорректные лекарственные назначения

Протокол назначения психоактивных веществ

Ежедневно оценивайте назначения пациента; сведите к минимуму приём препаратов, соответствующих критериям Бирса (AGS Beers Criteria) и психоактивных веществ; обсудите лечение пациента на встрече мультидисциплинарной команды

Избегание назначения этих психоактивных препаратов даже более важно в этой группе высокого риска

Другие

протоколы

Сестринский уход

Коррекция вышеперечисленных факторов риска развития делирия у всех пациентов, особое внимание медицинской сестры на обеспечении ранней мобилизации, профилактике дегидратации, уменьшении частоты назначения психоактивных препаратов, оптимизации усилий в направлении гигиены сна, использование нефармакологических подходов профилактики нарушений сна, контроль тревоги или боли

Ежедневная оценка с целью выявления делирия при медицинских осмотрах по показаниям; уменьшение количества психоактивных препаратов; лечение боли без использования опиоидов; обучение пациентов, членов их семей и персонала поведенческим методам коррекции симптомов деменции и вечерней спутанности сознания

 

Обучение медицинских работников

Образовательные программы, посвященные делирию и его профилактике

Образовательные программы о развитии делирия на фоне деменции; особых потребностях пациентов с деменцией; поведенческих подходах к коррекции возбуждения

 

Эмоциональная поддержка

Поддержка медицинских сестёр, священников, социальных работников

Включая членов семьи и неофициальных помощников

 

Список литературы

  1. Sajjad, M. U. et al. Cerebrospinal fluid levels of interleukin-8 in delirium, dementia, and cognitively healthy patients. J. Alzheimers Dis. 73, 1363–1372 (2020).

  2. Caplan, G. A. et al. Cerebrospinal fluid in long-lasting delirium compared with Alzheimer’s dementia. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 65, 1130–1136 (2010)

  3. Henjum, K. et al. CSF sTREM2 in delirium-relation to Alzheimer’s disease CSF biomarkers Aβ42, tTau and pTau. J. Neuroinflammation 15, 304 (2018).

  4. Cunningham, E. L. et al. CSF beta-amyloid 1-42 concentration predicts delirium following elective arthroplasty surgery in an observational cohort study. Ann. Surg. 269, 1200–1205 (2019).

  5. Idland, A. V. et al. Preclinical amyloid-β and axonal degeneration pathology in delirium. J. Alzheimers Dis. 55, 371–379 (2017).

  6. Chan, C. K. et al. Association of depressive symptoms with postoperative delirium and CSF biomarkers for Alzheimer’s disease among hip fracture patients. Am. J. Geriatr. Psychiatry 29, 1212–1221 (2021).

  7. Xie, Z. et al. Preoperative cerebrospinal fluid beta-Amyloid/Tau ratio and postoperative delirium. Ann. Clin. Transl. Neurol. 1, 319–328 (2014).

  8. Fong, T. G. et al. Association of CSF Alzheimer’s disease biomarkers with postoperative delirium in older adults. Alzheimers Dement. 7, e12125 (2021).

  9. Halaas, N. B. et al. Neurofilament light in serum and cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 46, 346–357 (2018).

  10. Hov, K. R. et al. Cerebrospinal fluid S100B and Alzheimer’s disease biomarkers in hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Dis. Extra 7, 374–385 (2017).

  11. Neerland, B. E. et al. Fatty acid-binding protein 3 in cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. J. Alzheimers Dis. 77, 183–190 (2020).

  12. Halaas, N. B. et al. Cerebrospinal fluid concentration of neurogranin in hip fracture patients with delirium. J. Alzheimers Dis. 81, 667–677 (2021).

  13. Poljak, A. et al. Quantitative proteomics of delirium cerebrospinal fluid. Transl. Psychiatry 4, e477 (2014).

  14. Pan, X. et al. Cerebrospinal fluid spermidine, glutamine and putrescine predict postoperative delirium following elective orthopaedic surgery. Sci. Rep. 9, 4191 (2019). 

  15. Vasunilashorn, S. M. et al. Apolipoprotein E genotype and the association between C-reactive protein and postoperative delirium: Importance of gene-protein interactions. Alzheimers Dement. 16, 572–580 (2020).

  16. McNeil, J. B. et al. Plasma biomarkers of inflammation, coagulation, and brain injury as predictors of delirium duration in older hospitalized patients. PLoS One 14, e0226412 (2019).

  17. van Munster, B. C. et al. Cortisol, interleukins and S100B in delirium in the elderly. Brain Cogn. 74, 18–23 (2010).

  18. Ballweg, T. et al. Association between plasma tau and postoperative delirium incidence and severity: a prospective observational study. Br. J. Anaesth. 126, 458–466 (2021).

  19. McKay, T. B. et al. Tau as a serum biomarker of delirium after major cardiac surgery: a single centre case-control study. Br. J. Anaesth. 129, e13–e16 (2022).

  20. Ely, E. W. et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit. Care Med. 35, 112–117 (2007).

  21. Adamis, D. et al. APOE and cytokines as biological markers for recovery of prevalent delirium in elderly medical inpatients. Int. J. Geriatr. Psychiatry 22, 688–694 (2007).

  22. Leung, J. M. et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 107, 406–411 (2007).

  23. Halaas, N. B. et al. Neurofilament light in serum and cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 46, 346–357 (2018).

  24. Caplan, G. A. et al. Cerebrospinal fluid in long-lasting delirium compared with Alzheimer’s dementia. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 65, 1130–1136 (2010).

  25. Conti, E. et al. Serum DBI and biomarkers of neuroinflammation in Alzheimer’s disease and delirium. Neurol. Sci. 42, 1003–1007 (2021).

  26. Haggstrom, L. R., Nelson, J. A., Wegner, E. A. & Caplan, G. A. 2-(18)F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in delirium. J. Cereb. Blood Flow. Metab. 37, 3556–3567 (2017).

  27. Rolandi, E. et al. Association of postoperative delirium with markers of neurodegeneration and brain amyloidosis: a pilot study. Neurobiol. Aging 61, 93–101 (2018).

  28. Racine, A. M. et al. Alzheimer’s-related cortical atrophy is associated with postoperative delirium severity in persons without dementia. Neurobiol. Aging 59, 55–63 (2017).

  29. Choi, S. H. et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am. J. Psychiatry 169, 498–507 (2012).

  30. Caplan, G. A. et al. Transcranial Doppler to measure cerebral blood flow in delirium superimposed on dementia. A cohort study. J. Am. Med. Dir. Assoc. 15, 355–360 (2014).

  31. Dunne, S. S., Coffey, J. C., Konje, S., Gasior, S., Clancy, C. C., Gulati, G., Meagher, D., & Dunne, C. P. (2021). Biomarkers in delirium: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 147, 110530. https://doi.org/10.1016/J.JPSYCHORES.2021.110530

  32. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983-2991.

  33. Fong, T. G., & Inouye, S. K. (2022). The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology, 18(10), 579–596. https://doi.org/10.1038/S41582-022-00698-7

  34. Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344.

  35. Boustani, M., Campbell, N., Munger, S., Maidment, I., & Fox, C. (2008). Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Http://Dx.Doi.Org/10.2217/1745509X.4.3.311, 4(3), 311–320. https://doi.org/10.2217/1745509X.4.3.311
  36. Wiegand, T. L. T., Rémi, J., & Dimitriadis, K. (2022). Electroencephalography in delirium assessment: a scoping review. BMC Neurology, 22(1), 1–23. https://doi.org/10.1186/S12883-022-02557-W/TABLES/3
  37. Kiesel, E. K., Hopf, Y. M., & Drey, M. (2018). An anticholinergic burden score for German prescribers: Score development. BMC Geriatrics, 18(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/S12877-018-0929-6/TABLES/4 
  38. Делирий - Неврологические расстройства - Справочник MSD Профессиональная версия. (n.d.). доступ 25 января 2024 года

  39. https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/неврологические-расстройства/делирий-и-деменция/делирий

  40. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров", Общественная организация "Российское общество психиатров", Москва, 2020

AD8 - тест Вашингтонского университета для скрининга деменции (опросник для дифференциальной диагностики нормальных возрастных когнитивных изменений и деменции из восьми пунктов)

 

Предназначен для близких пациента или ухаживающих лиц, а при их отсутствии — может заполняться со слов пациента — вопросы зачитываются вслух. Ограничений по времени проведения опроса нет. Рекомендуется делать паузу между вопросами не менее одной секунды.

 

Заполняя опросник, помните, что утверждение «Да, изменения есть» означает означает изменения вызванные когнитивными проблами, возникшие в течение нескольких изменений.

Да, изменения есть

Нет, изменений нет

+/-

Не знаю

Недальновидность: трудности с решением бытовых и финансовых вопросов, нарушения мышления

 

 

 

Снижение интересса к прежним увлечениям и привычным делам

 

 

 

Повторение одного и того же снова и снова (вопросов, рассказов или утверждений)

 

 

 

Трудности с освоением инструментов, приборов и гаджетов (компьютер, микроволновая печь, пульт дистанционного управления)

 

 

 

Забывает текущий месяц или год

 

 

 

Трудности со сложными финансовыми операциями (оценке баланса карты — доходов и расходов, оплатой счетов)

 

 

 

Трудности в запоминании назначений врача

 

 

 

Ежедневно встречающиеся нарушения мышления и/или памяти

 

 

 

 

За каждый ответ «Да», назначается 1 балл; при оценке 0-1 — нормальные когнитивные функции, при оценке 2 и более — когнитивные нарушения

Список литературы:

  1. Galvin J.E. et al. The AD8, a brief informant interview to detect dementia. Neurology 2005; 65: с. 559 — 564

  2. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологом и гериатром", Общественная организация "Российское общество психиатров", Москва, 2020

 

 

 

Дебют - обследования и плановые вмешательства до того, как признаки деменции станут очевидными для врачей других специальностей:
- Обследование с целью выявления остеопороза, определения показаний к его медикаментозному лечению (оценка по шкале FRAX, лабораторная оценка показателей минерального обмена, по показаниям - денситомерия)
- Скрининг атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий, аневризмы аорты и атеросклероза её ветвей, атеросклероза артерий нижних конечностей
- Консультация стоматолога с санацией полости рта: лечение периодонтита, кариеса, протезирование зубов
- Консультация офтальмолога: хирургическое лечение катаракты и глаукомы
- Рентгенография тазобедренных суставов, клиническая оценка функции суставов, консультация травматолога - оценка показаний к эндопротезированию (если прогнозируется сохранность способности к самостоятельному передвижению в течение последующих 3-х и более лет
- Онкопоиск (общий анализ крови, осмотр кожи дерматологом - признаки базальноклеточного рака, меланомы, других опухолей кожи; УЗИ щитовидной железы, рентгенография/КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза, ПСА у мужчин, осмотр гинеколога у женщин; визуализация костных структур по показаниям; кал на скрытую кровь, гастро- и колоноскопия при технической возможности)
- Вакцинация против пневмококковой инфекции, сезонная вакцинация против гриппа ± вакцинация опоясывающего герпеса

Миттельшпиль - оценка эффективности назначенной противодементной терапии, выявление психотических симптомов; оценка при повторных осмотрах неврологических симптомов (экстрапирамидные нарушения, вегетативные симптомы), опровергающих установленный ранее диагноз.
Достижение контроля факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, компенсации хронических заболеваний.  

Эндшпиль - консультация "ведущего специалиста" - медийного невролога или психиатра (Альцгеймеровский центр при ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Центр лечения болезни Альцгеймера и когнитивного здоровья МЕДСИ, Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья при ФМБЦ им А.И. Бурназяна) - ввиду прогрессирующего течения нейродегенеративных заболеваний у родственников пациента практически всегда возникают сомнения в верности выбора врача и качестве схемы лечения,  
- направление в ПНД (после окончания запланированных обследований в рамках "дебюта" и получения предварительных данных об эффективности лечения и динамике некогнитивных неврологических симптомов) по месту жительства - направление на МСЭ с целью создания индивидуальной программы реабилитации

*Актуально для пациентов с лёгкой деменцией без выраженных поведенческих нарушений.
Необходимо учитывать прогноз в отношении темпа прогрессирования когнитивных и двигательных симптомов - приблизительный срок, в течение которого пациент станет беспомощным и/или обездвиженным
Оценку состояния здоровья пациента целесообразно выполнить в срок до 12-ти месяцев, набор обследований и очерёдность их выполнения определяется индивидуально

 

 

Определение

Психоз - общий термин, включающий в себя галлюцинации, бред и "малые" феномены: иллюзии, зрительные галлюцинации на периферии полей зрения или "ощущение присутствия посторонних".

Полный список нейропсихиатрических симптомов деменции включает следующие:

  • бред,
  • галлюцинации,
  • депрессия,
  • тревожность,
  • эйфория,
  • агрессия,
  • апатия,
  • раздражительность,
  • расторможенность,
  • бродяжничество и хождение по пятам,
  • нарушения сна.

Краткий опросник Коген–Мансфилд для оценки возбуждения (CMAI)

Для каждого указанного ниже вида поведения укажите оценку, которая отражает среднюю частоту с которой он отмечается за истекшие 2 недели.
Физическое агрессивное Никогда Реже одного раза в неделю Один-два раза в неделю Несколько раз в неделю Один-два раза в день Несколько раз в день Несколько раз в час
1 Нанесение ударов (в том числе, себе) 1 2 3 4 5 6 7
2 Пинки 1 2 3 4 5 6 7
3 Хватание людей 1 2 3 4 5 6 7
4 Толкание 1 2 3 4 5 6 7
5 Бросание вещей 1 2 3 4 5 6 7
6 Укусы 1 2 3 4 5 6 7
7 Царапанье 1 2 3 4 5 6 7
8 Плевки 1 2 3 4 5 6 7
9 Повреждение себя или окружающих 1 2 3 4 5 6 7
10 Порча вещей и имущества 1 2 3 4 5 6 7
11 Физические сексуальные домогательства 1 2 3 4 5 6 7
Физическое неагрессивное
12 Хождение по пятам, бесцельное блуждание 1 2 3 4 5 6 7
13 Неряшливый или чудаковатый внешний вид, раздетый вид 1 2 3 4 5 6 7
14 Попытки уйти в другое место 1 2 3 4 5 6 7
15 Намеренные падения 1 2 3 4 5 6 7
16 Употребление в пищу, питьё непищевых продуктов 1 2 3 4 5 6 7
17 Нарушения хранения вещей 1 2 3 4 5 6 7
18 Склонность прятать вещи 1 2 3 4 5 6 7
19 Склонность к накопительству 1 2 3 4 5 6 7
20 Повторные стереотипные действия 1 2 3 4 5 6 7
21 Неусидчивость 1 2 3 4 5 6 7
Вербальное агрессивное
22 Крики 1 2 3 4 5 6 7
23 Непристойные сексуальные предложения 1 2 3 4 5 6 7
24 Брань и вербальная агрессия 1 2 3 4 5 6 7
Вербальное неагрессивное
25 Повторение фраз или вопросов 1 2 3 4 5 6 7
26 Странные звуки (смех или плач) 1 2 3 4 5 6 7
27 Жалобы 1 2 3 4 5 6 7
28 Негативизм 1 2 3 4 5 6 7
29 Постоянные неоправданные просьбы внимания или помощи 1 2 3 4 5 6 7

Распространённость и значимость

Один или более симптомов встречаются у 60 - 90% пациентов с деменцией. На начальных стадиях деменции, нейропсихиатрические симптомы (НПС) могут быть единственным "заметным" нарушением, с повышением тяжести заболевания их распространённость и тяжесть увеличиваются (Peters, K. R., Rockwood, K., 2006). При регулярном обследовании пациентов с деменцией, рекомендуется скрининг НПС (Gitlin L.N., Kales H.C., 2012).

Для этого предлагается использование простых вопросов ухаживающему лицу:

  • Есть ли у пациента особенности поведения, которые вызывают беспокойство?
  • Отмечаются ли галлюцинации (появление несуществующих людей, животных, предметов, необычных голосов)?
  • Есть ли нарушения ночного сна?

Часто, НПС оказывают более существенное влияние на качество жизни пациента и его близких по сравнению с когнитивными нарушениями. Отмечается отрицательное влияние НПС на когнитивные нарушения. Лечение НПВС сложно и не даёт предсказуемого результата.

Этиология деменции

Выбор подходов определяется представлениями о нозологической принадлежности деменции. Однако, постановка диагноза, особенно на поздних стадиях и при скудном анамнезе, крайне затруднительна.

Важно выделить пациентов с признаками нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона с деменцией, формы синдрома "паркинсонизм-плюс" с выраженными когнитивными нарушениями - болезнь диффузных телец Леви, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация".

Принято считать, что для заболеваний, вызванных образованием в мозге телец Леви, характерны Экстракампинные галлюцинации - эмоционально не окрашенное ощущение наличия рядом другого человека (не зрительная галлюцинация, а неопределённое ощущение присутствия кого-то рядом), предлагаются в качестве диагностического критерия деменции с тельцами Леви. Необходимо отметить, что такое использование термина отличается от традиционного для психиатрии (обманы восприятия, проецируемые пациентов за пределы доступного перцепции пространства, например, видения за спиной, голоса из другого города).

Сходный феномен описан Карлом Ясперсом с использования термина leibhaftige Bewusstheit (vivid physical awareness)- "близкое ощутимое присутствие Сатаны". От того, что традиционно считается в психиатрии экстракампинными галлюцинациями, нарушения у больных БП/ДТЛ отличаются отсутствием "сенсорного" компонента - зрительной картинки содержания галлюцинаций, но существующей за пределами поля зрения. Такие нарушения могут быть следствием не только с нарушений зрительно-пространственного восприятия, которое обеспечивается лимбической системой (в том числе, миндалевидным телом), медиальной лобной корой, правым полушарием головного мозга, но и формой нарушения рекурсивного сознания в связи с диффузным поражением областей головного мозга.

Почти все антипсихотические препараты усиливают выраженность гипокинезии и ригидности у пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом. Ввиду стойкости и выраженности возникающих экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии, в случае сомнений, для пробного лечения нужно использовать препарат с минимальной выраженностью влияния на двигательные симптомы

.

Необходимо оценивать пациентов на наличие ортостатической и постпрандиальной гипотензии (снижение артериального давления в положении стоя и после приёма пищи, соответственно).

 
 

Альгоритм лечения ухудшений нейропсихиатрических симптомов деменции

Эффективность коррекции нейропсихиатрических симптомов деменции определяется полнотой выявления и устранения провоцирующих факторов. К ним могут относится нарушения, вызванные соматическими заболеваниями, раздражающие факторы внешней среды, болевые ощущения.

Использование лекарственных препаратов практически никогда не даёт ни быстрого, ни полного эффекта, что дополнительно подчёркивает роль немедикаментозных мер. У пожилых и ослабленных пациентов, получающих большое количество препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, планирование терапии является технически сложной задачей.

Активность мер по коррекции нейропсихиатрических нарушений определяется значимостью последних, в первую очередь - опасностью пациента для себя и окружающих.

Примечательно, что помещение пациента с деменцией в стационар или пансионат для пожилых в подавляющем большинстве случаев сопровождается ухудшением состояния. Единственный случай положительных изменений на памяти автора - пожилая пациентка, детство которой прошло в детском доме - оказавшись в организованном коллективе, она вспомнила старое и беспрекословно подчинялась требованиям. Похоже на тюрьму - она не исправляет, она изолирует.

Для пациента лучше организованное с участием близких людей или сиделки индивидуальное наблюдение. Для членов семьи не всегда очевидна необходимость поддерживать благожелательное отношение к досаждающему пациенту. Более подробно в Руководстве для ухаживающих лиц по оценке и коррекции поведения больных с деменцией.

Медикаментозное лечение

Алгоритм медикаментозного лечения, приведённый ниже, не является догмой, но полезен ввиду того, что основан на большом массиве доказательных данных в отношении предлагаемых психотропных препаратов.

 
 

Алгоритм медикаментозного лечения ажитации и агрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера и смешанной деменцией

Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sequential drug treatment algorithm for agitation and aggression in Alzheimer's and mixed dementia. J Psychopharmacol. 2018;32(5):509-523. doi:10.1177/0269881117744996

 
 
ШАГ 1: начать приём Рисперидона:

в РКИ были получены наиболее убедительные данные в отношении ажитации/агрессии в составе поведенческих и психопатологических симптомов (ППСД) при болезни Альцгеймера/Смешанной сосудистой деменции, препарат является единственным зарегистрированным для использования при лечении ППСД в Великобритании и Канаде.

Примечательно, что наряду с нежелательными явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболическими нарушениями, рисперидон может вызывать развитие экстрапирамидных побочных эффектов.

21 ДНЕВНЫЙ ПРОБНЫЙ ПЕРИОД: НАЧАЛО: 0,5 мг/сут, (0,25 мг для ослабленных пациентов) ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ 1 мг (0,5 для ослабленных пациентов), оценка на 13-й день, после чего, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1,5 мг/сут (0,75 мг для ослабленных пациентов), при необходимости.

21 дневное продолжение пробного периода возможно в случае частичного ответа; на 28 день оценки необходимо повышение до 2 мг/сут (1 мг/сут для ослабленных пациентов).

Способ приёма лекарственного средства: возможен приём внутрь (per os)/раствор.

Схема приёма лекарственного средства: вся доза препарата назначается на ночь.

 
 
ШАГ 2: Начать приём Арипипразола или Кветиапина
 
 

Арипипразол: доказательства менее убедительны, чем в отношении рисперидона.

Механизм действия отличается от других атипичных антипсихотиков - частичный агонист D2-дофаминовых рецепторов.

21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА 2,5 мг в день, ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 10 мг в день, оценка на 12-й день, при необходимости, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 12,5 мг/сут.

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: однократно, вечером.

Примечание: при лечении ослабленных пациентов проводится более медленная титрация.

Кветиапин: доказательные данные в отношении Кветиапина основаны только на данных мета-анализа, но не одиночных исследований.

Хорошая переносимость в сравнении с другими антипсихотиками.

Примечание: Особые указания: увеличение продолжительности интервала QTc.

21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА: 25 мг/сут (12,5 мг/сут для ослабленных пациентов), ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 100 мг/сут (50 мг для ослабленных пациентов), оценка на 12 день, может быть повышена, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ: 200 мг/сут (100 мг для ослабленных пациентов) при необходимости.

21 День, увеличение продолжительности наблюдения возможно в случае частичного ответа, на 29 день оценки необходимо повышение до 300 мг/сут (150 мг для ослабленных пациентов).

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: в несколько приёмов, например, в полдень и на ночь.

 
 

ШАГ 2 (продолжение):

ОЦЕНИТЬ, было ли у пациента два полных 21 дневных периода оценки приёма антипсихотиков (т.е. недостаточная эффективность, а не преждевременное прекращение приёма препарата по причинам, связанным с переносимостью)? Если нет, возможен выбор в пользу назначения ТРЕТЬЕГО АНТИПСИХОТИКА - т.е., препарата, который ранее не назначался - Арипиразола или Кветиапина

 
 

ШАГ 3: Карбамазепин: данные об эффективности препарата были получены в одном РКИ, но несколько других эффективность препарата не доказана. ,

Противопоказания: нарушения АВ-проведения, угнетение функции костного мозга, порфирия.

С осторожностью при поражении почек, заболеваниях сердца, указаниях на гематологические реакции на другие препараты. Профиль побочных эффектов: множество распространённых нежелательных явлений, включая седацию, головную боль, тремор, нечёткость зрения, головокружение, сыпь, транзиторную лейкопению, транзиторное повышение печёночных ферментов, диплопию, нистагм, гипонатриемия. Взаимодействие лекарственных препаратов; как индуктор CYP3A4, может снижать плазменную концентрацию многих других препаратов. 21 дневный пробный период: НАЧАЛО: 100 мг/сут, повышение дозы до 200 мг/сут на 4-й день, до 300 мг на 8-й день.

ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 300 мг/сут [средняя доза по данным исследования Olin с соавт., 2001 составила 300 мг/сут].

Оценка на 14-й день, при необходимости, повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 400 мг/сут. NB для ослабленных пациентов, все дозы уменьшаются вдвое, таким образом - начальная составляет 50 мг/сут и может титроваться до ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ЦЕЛЕВОЙ 150 мг/сут и второй целевой 200 мг/сут.

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: на несколько приёмов, например, утром и на ночь

 
 
ШАГ 4: Начало приёма Циталопрама: Примечание: по данным недавно выполненного крупного РКИ, эффективен для коррекции ППСД в отсутствии депрессии.

Поскольку у СИОЗС наблюдаются нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и развитие тревожности или возбуждения сразу после начала лечения, а также, возможность увеличения продолжительности интервала QT, некоторые регуляторные органы рекомендуют не использовать препарат у лиц пожилого возраста в дозе более 20 мг/сут и внимательно наблюдать пациента в случае назначения пациентам одновременно с препаратами, увеличивающими интервал QT.

21 дневный пробный период: начало с дозы 10 мг/сут (ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ). Оценка на 7-й день и повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 20 мг/сут при необходимости, для ослабленных пациентов, начало в дозе 5 мг, повышение до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 10 мг/сут на 4-й день.

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: один раз в день - утром

 
 

ШАГ 5: Начало приёма Габапентина Примечание: данные полученные в сериях наблюдений/клинических слуclozapne.pngчаях требуют коррекцию дозы только в случае почечной недостаточности (более медленное повышение дозы может проводиться по решению врача, назначившего препарат). Требуется особое внимание при назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом. Наиболее распространённые нежелательные явления - головокружение и ощущение неустойчивости. 21 дневный пробный период: начало в дозе 200 мг/сут, титрация по назначению до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 900 мг/сут. Оценка на 12-й день и, при необходимости, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1800 мг/сут

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: на два приёма - утром и на ночь.

 
 

ШАГ 6: Начать приём Празозина

Примечание: одно небольшое РКИ с участием пациентов с ППСД. Противопоказан при застойной сердечной недостаточности, связанной с механической обструкцией, например, при аортальном стенозе. Приём первой дозы может сопровождаться развитием коллапса ввиду гипотензии, ввиду чего, рекомендуется приём препарата на ночь. Более медленная титрация дозы может быть выполнена по предварительно принятому решению, например при сопутствующих повреждениях печени или почек или у пациентов, которые получают одновременно другие антигипертензивные препараты.

Побочные эффекты включают головокружение, гипотензию, ощущение тумана в голове, головную боль, сухость во рту, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, эректильную дисфункцию, нарушения дыхания, тахикардию, учащённое мочеиспускание.

21 дневный пробный период: первая доза 0,5 мг на ночь. Затем - 1 мг/сут в два приёма.

Повышение дозы на 1 мг/сут каждые 3 дня ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 4 мг/сут (достигается на 9 день)). Оценка на 15-й день и, при необходимости, повышение дозы до 5 мг/сут до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 6 мг/сут.

Способ приёма лекарственного средства: внутрь

Схема приёма лекарственного средства: на два приёма и на ночь.

 
 
ШАГ 7: ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

A) Комбинация двух любых препаратов, назначение которых давало частичный ответ Начать с возобновления приёма препарата, который давал лучший ответ (в соответствии с оценками по шкале общего клинического впечатления или клиническим суждением). Повышение дозы до предыдущей или продолжить, по возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Затем, добавить второй препарат и снова титровать с начальной дозы, по-возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (например, карбамазапин может усиливать метаболизм циталопрама). ИЛИ

B) ЭСТ/Стимуляция головного мозга. Обратитесь в лицензированное учреждение

Примечание: ограниченные доказательные данные, основанные на ретроспективном анализе амбулаторных карт, сериях случаев и отдельных клинических сообщениях.

 
 

Доказательства эффективности препаратов алгоритма получены РКИ с небольшими объёмами выборки и продолжительностью наблюдения не более 6-12 неделью. Данные ряда исследований противоречивы. В связи с этим, большинство решений при лечении НПС у пациентов с деменцией принимается на основании клинического опыта врача.

Лечение у пациентов с паркинсонизмом

Выбор антипсихотиков для лечения пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом ограничен кветиапином 12,5 - 100 (200) мг/сут и клозапином 12,5-50 (100) мг/сут. В случае назначения последнего, необходимо контролировать общий анализ крови.

Схема оценки возможности приёма клозапина в зависимости от показателей общего анализа крови

* Приём клозапина необходимо прекратить, при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л или повышении уровня эозинофилов более 3 Г/л

В США и Великобритании количество отпускаемого в аптечной сети клозапина зависит от длительности приёма препарата и даты предыдущего обследования, что вынуждает пациента проводить необходимые контрольные исследования регулярно.

  • Еженедельное проведение ОАК — максимально на 10 дней с момента проведения предыдущего анализа;
  • Проведение ОАК каждые 2 недели — максимально на 21 день с момента проведения предыдущего анализа;
  • Проведение ОАК каждый месяц — максимально на 42 дня с момента проведения предыдущего анализа;

В 2016 году для лечения психоза у пациентов с болезнью Паркинсона был зарегистрирован препарат Пимавансерин (Pimavanserin) - новый антипсихотический препарат, который действует как обратный агонист и антагонист с высоким сродством к 5-HT серотониновым рецепторам и низким сродством к 5-HT и сигма-1 рецепторам; без сродства к 5-HT2B, дофаминергическим (включая D2), мускариновым, гистаминовым и адренергическим рецепторам или к кальциевым каналам.

Было выполнено исследование назначения препарата при психотических нарушениях у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера, лобновисочной и сосудистой деменцией. Была отмечена большая доля стойких ремиссий психотических симптомов при приёме Пимавансерина, при этом, приём препрата незначительно повышал риск развития нежелательных явлений - головной боли, запоров, мочевой инфекции, асимптомного увеличения продолжительности интервала QT. (Tariot, P. N., Cummings, J. L., 2021). Препарат также может вызывать периферические отёки, тошноту, брадикардию, гипотензию и синкопальные состояния.

 

В случае стабильного эффекта от лечения и отсутствия указаний на рецидивы ухудшений нейропсихиатрических симптомов в анамнезе, Американская психиатрическая ассоциация рекомендует начать попытки постепенной отмены препарта через 4 месяца с начала лечения.

Принципы "вымывания" лекарственных препаратов

Предлагается 10-ти дневный период "вымывания" (с оценкой поведения пациента)

1) ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕ должны отменяться, несмотря на убедительные доказательства, что их назначение может быть причиной эпзиода ППСД (например, при лобном варианте болезни Альцгеймера). Назначение ингибиторов холинэстеразы не улучшает течения НПС.

2) Для следующих препаратов: АНТИПСИХОТИКИ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ (включая, ТРАЗОДОН), КАРБАМАЗЕПИН, ГАБАПЕНТИН, ПРАЗОЗИН, ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ

• ОТМЕНА, ЕСЛИ ПРЕПАРАТ БЫЛ НАЗНАЧЕН СПЕЦИАЛЬНО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ППСД (например, на основании анамнестических данных или на усмотрение врача), не отменять, если препарат был назначен для лечения другого заболевания, например, депрессии, биполярного расстройства, аффективного психоза, шизофрении и т.д.) • ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОТМЕНЫ, ОНА ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ С 3-ГО ПО 10-Й ДЕНЬ.

3) Для следующих препаратов: БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, ЗОПИКЛОН (и другие Z-гипнотики)

• ОТМЕНА, ТОЛЬКО ЕСЛИ ОТСУТСТВУЮТ УБЕДИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О НЕДОПУСТИМОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИЁМА ПРЕПАРАТА

• ЕСЛИ ПОКАЗАНА ОТМЕНА ПРЕПАРАТА, ИЗ СООБРАЖЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ОН ДОЛЖЕН ОТМЕНЯТЬСЯ МАКСИМАЛЬНО МЕДЛЕННО (поэтому, снижение дозировки может потребовать и более 10-ти дней).

4) Во время периода вымывания, может потребоваться приём "по требованию" следующих препаратов

a) ТРАЗОДОН: может назначаться в дозе 25 мг (1/6 таблетки) каждый час по необходимости, начальная максимальная доза 150 мг/24 часа, у пациентов без сопутствующих состояний, снижающих переносимость препарата, может быть повышена по решению назначившего врача до 300 мг/сут.

ПРИМЕЧАНИЕ: целесообразно использование в качестве снотворного средства, но у ряда пациентов ввиду наличия у препарата метаболита, вызывающего тревожность, возможно развитие парадоксального возбуждения; препарат может вызывать ортостатическую гипотензию (в том числе, осложнённую падениями), оказывать на пациентов избыточное седативное действие

b) БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (приём лоразепама 0,5 мг каждые 4 часа по необходимости, максимально 2 мг/24 часа).

• Несмотря на эффективность бензодиазепинов в качестве препаратов, назначаемых по требованию, для проведения визуализации и других манипуляций, включая стоматологическую помощь, их приём может вызвать ажитацию и расторможенность, особенно, у пациентов с нарушением лобных функций, в связи с чем, необходимо оценивать риски падения и избыточной седации у пациентов.

 

Термин "нейрокогнитивные расстройства" (НКР) обозначает группу состояний, которая соотносится с разделом DSM-IV "Деменция, Делирий, Амнестическое и другие когнитивные расстройства", она включает делирий и синдромы большого и малого НКР с их этиологическими подтипами.

Подтипами большого и малого НКР являются:

  • НКР, вызванное болезнью Альцгеймера;
  • сосудистое НКР;
  • НКР, вызванное болезнью диффузных телец Леви;
  • НКР, вызванное болезнью Паркинсона;
  • НКР, вызванное фронтотемпоральной деменцией;
  • НКР, вызванное травматическим повреждением головного мозга;
  • НКР, вызванное ВИЧ-инфекцией;
  • НКР, вызванное действием лекарственных или наркотических веществ;
  • НКР, вызванное болезнью Гентингтона;
  • НКР, вызванное прионным заболеванием;
  • НКР, вызванное другими заболеваниями;
  • НКР вследствие действия нескольких причин и
  • неуточнённое НКР.

Группа НКР включает состояния с преобладанием в клинике когнитивных нарушений, в большей степени приобретённых, а не связанных с нарушениями развития. Несмотря на то, что когнитивные нарушения встречаются при многих, если не при всех психических заболеваниях (таких как шизофрения, биполярные расстройства), в группу НКР включаются только те расстройства, у которых когнитивный дефицит является основным симптомом. НКР устанавливается, если нарушения когнитивных функций возникают не с рождения или первых лет жизни, а представляют собой ухудшение в сравнении с ранее достигнутым более высоким уровнем интеллектуального развития.

Использование группы НКР в DSM-5 даёт возможность установить приведшие к ним патологические процессы, а часто и этиологию заболевания. Различные заболевания, являющиеся причиной этих состояний, активно изучаются, фиксируются в клинических наблюдениях и рассматриваются при разработке консенсусных диагностических критериев.

 

Критерии DSM-5 этих состояний были разработаны в тесном контакте с группами экспертов по каждой группе заболеваний и максимально соответствуют современным консенсусным критериям для каждого из них. При постановке диагноза также обсуждается использование биомаркеров.

Понятие "деменция" заменяется вновь введённым "большое нейрокогнитивное расстройство", при этом, "деменция" продолжает использоваться при обозначении патогенетических подтипов, где этот термин является стандартным.

DSM-5 выделяется уровень менее тяжёлых когнитивных нарушений, малое нейрокогнитивное расстройство, которому в DSM-IV соответствовал раздел "Когнитивное расстройство неуточнённое". Приводятся диагностические критерии для обоих синдромов, после чего, определяются критерии для их различных этиологических типов.

Термин "деменция" продолжает использоваться в DSM-5 для сохранения приемственности в условиях, когда к его использованию привыкли и врачи и пациенты. В то время, как "деменция" - более применимый термин для описания дегенеративных деменций, которыми страдают преимущественно пожилые люди, термин "нейрокогнитивные расстройства" предпочтителен для описания состояний более молодых людей, например, травматических повреждений головного мозга или последствий ВИЧ-инфекции. При этом, термин НКР более широкий, чем термин "деменция", он может быть использован для описания лиц с выраженными нарушениями в одном когнитивном домене, например "Амнестическое расстройство" из DSM-IV в настоящее время может обозначаться как большое НКР в связи с другим заболеванием, но не как "деменция".

Критерии различных НКР основаны на поражении определённых доменов когнитивных функций. Ниже в таблице приводятся определения каждого домена, примеры симптомов или наблюдения о нарушениях в повседневной активности, а также - способы оценки. Полученные таким образом оценки нарушений когнитивных функций, с учётом указаний для клинически значимых порогов, составляют основу для диагностики НКР, определения уровня и подтипа расстройств.

 


 

Домен когнитивных функций

Примеры симптомов или наблюдений

Образцы оценок

Внимание (сосредоточенное внимание, распределённое внимание, избирательное внимание, скорость обработки информации)

Большое: пациент испытывает трудности в окружении нескольких стимулов (ТВ, радио, речь); легко отвлекается на происходящее вокруг. Не способен сосредоточиться, несмотря на ограничение количества и упрощение стимулов. Трудно удерживать в памяти новую информацию, например, услышанные телефонные номера или адреса, трудности при повторении ранее сказанного. Не способен к устному счёту. Все мысли требуют больше времени, чем обычно, а количество задач должно быть уменьшено или сведено до одной.

Малое: Справляется с заданиями, но для этого требуется больше времени, чем ранее. Появляются ошибки при выполнении привычной работы; чаще, чем ранее, требуется перепроверять сделанное. Думать становится легче, если не мешают различные раздражители (радио, телевизор, разговоры, мобильный телефон, управление автомобилем).

Сосредоточенное внимание: удержание внимания длительное время (например, нажатие кнопки каждый раз, когда звучит определённый тон, в течение длительного периода времени).

Избирательное внимание: удержание внимания несмотря на отвлекающие стимулы и/или раздражители: прослушивание названий цифр и букв с просьбой считать только буквы.

Распределённое внимание: привлечение внимания к двум задачам, которые выполняются одновременно: быстрые постукивания указательным пальцем - "тэппинг" - во время заучивания рассказа, который читает исследователь. Скорость обработки информации может оцениваться по времени выполнения каждого задания (например, времени составления фигур из кубиков; времени сопоставления символов с цифрами; скорость ответа, оценка скорости серии из трёх заданий).

Исполнительные функции (планирование, принятие решений, кратковременная память, ответ при обратной связи/коррекция ошибок, подавление привычек/способность сдерживаться, гибкость мышления)

Большое: отказ от выполнения сложных заданий. Потребность одновременно заниматься только одним делом. Потребность полагаться на других в планировании инструментальных действий по самообслуживанию или принятии решения.

Малое: для выполнения многоэтапных действий. Повышенные трудности при выполнении многоэтапных действий или задания, которое внезапно прерывается появляющимся посетителем или телефонным звонком. Может жаловаться на повышенную утомляемость при необходимости предпринимать усилия по организации, планированию и принятию решения. Пациенты могут сообщать, что им трудно находится среди большого количества людей, поскольку поддержание разговора с несколькими собеседниками требует больше усилий.

Планирование: способность находить выход из запутанной ситуации; выстроить последовательную картину из набора объектов.

Принятие решений: выполнение заданий, требующих принятия решений, выбирая из нескольких конкурирующих альтернатив (например, имитация азартных игр).

Оперативная память: способность удерживать в памяти и обрабатывать информацию в течение короткого времени (например, пополнение списка номеров, повторение серии чисел или слов в обратном порядке).

Обратная связь/исправление ошибок: способность использовать обратную связь, чтобы изменить подходы к решению проблемы.

Способность сдерживаться/контролировать использование стереотипов: способность выбирать более сложное и затратное решение для того, чтобы поступить правильно (например, следуя за указателем, называть цвет слова, а не само слово).

Гибкость мышления/когнитивная гибкость: способность переключаться между двумя концепциями, выполняя задание или, соблюдая инструкции (например, перемещение от цифр к буквам, от вербального ответа к ответу нажатием кнопки, от сложения чисел до перечисления цифр, от сортировки объектов по размеру до сортировки по цвету).

Обучение и память (непосредственная память, оперативная память [включая свободное воспроизведение, узнавание с подсказкой и опознающая память], дальнесрочная память [семантическая; автобиографическая], скрытое обучение)

Большое: повторяется, часто даже в пределах одного диалога. Не может придерживаться короткого списка покупок или составленного плана на день. Требуются частые напоминания, чтобы задание было выполнено.

Малое: испытывает трудности, вспоминая недавние события, увеличивается зависимость от ведения списков, следования календарю. В отдельных случаях, для того, чтобы сохранять в памяти героев фильма или романа, требуются напоминания или перечитывание. Иногда, общаясь с одним и тем же человеком, через нескольких недель может повторяться. Не может отслеживать своевременную оплату счетов.

Примечание: за исключением тяжёлых форм большого когнитивного расстройства, в отличие от кратковременной памяти, семантическая, автобиографическая и процедурная (имплицитная) память остаются относительно сохранными.

Сенсорная память: способность повторять список слов или цифр. Примечание: Сенсорная память часто относится к категории "оперативная память" (см. "Исполнительные функции").

Кратковременная память: оценка процесса кодирования новой информации (список слов, короткие истории или схемы). Аспекты кратковременной памяти, доступные для исследования, включают:

1) свободное воспроизведение (обследуемому предлагается вспомнить как можно больше слов, схем или фактов истории);

2) узнавание с подсказкой (исследователь помогает вспомнить называя категории, к которым относятся слова, например "Перечислите все виды пищи из данного списка" или "Назовите всех детей, о которых упоминалось в рассказе"); и

3) опознающую память (исследователь проводит целенаправленный расспрос — например, "Было ли среди изображений 'яблоко'?" или "Видели ли вы эту схему или рисунок?"). Могут быть оценены и другие аспекты памяти, включая семантическую память (память на факты), автобиографическая память (память на личные события или людей), и имплицитная (процедурная) - обучение (бессознательное приобретение навыков).

Речевые функции (экспрессивная речь [называние предметов, поиск слов, речевая активность, грамматика и синтаксис] и рецептивная речь)

Большое: значительные затруднения в экспрессивной или рецептивной речи. Часто использует общие обозначения "эта вещь" и "вы знаете, что я имею ввиду," предпочитает местоимения существительным. Пациенты с тяжёлыми нарушениями даже могут не вспомнить имена близких друзей или членов семьи. Идиосинкратический язык - использование стандартных слов или фраз непривычным, но значащим образом, грамматические ошибки, спонтанность выводов и экономия слов. Возникает стереотипность речи; эхолалия и автоматическая речь обычно предшествуют мутизму.

Малое: у пациента есть заметные трудности в подборе слов. Может замещать общие термины на специфические. Может избегать использования собственных имён близких. Грамматические ошибки включают незначимые нарушения в использовании предлогов, вспомогательных глаголов и проч.

Экспрессивная речь: Перечисление предметов, которые узнал пациент (поиск предметов или картинок); речевая активность (например, выполнение задания назвать максимальное количество слов: семантическая речевая активность [животные], или фонетическая речевая активность [максимальное количество слов на букву "л"] за 1 минуту).

Грамматика и синтаксис (например, пропуск или некорректное использование предлогов, предлогов, вспомогательных глаголов): частота ошибок, которые наблюдаются в заданиях на перечисление и речевую активность сравниваются с нормами для оценки частоты ошибок; исключаются оговорки.

Рецептивная речь: понимание (поиск названных слов и предметов - задания с поиском одушевлённых и неодушевлённых предметов): выполнение заданий/отдельных действий по устной команде.

Перцептивно-моторные (включает способности, обозначенными терминами зрительное восприятие, зрительно-конструктивные функции, перцептивно-моторные функции, праксис и гнозис)

Большое: испытывают выраженные затруднения в считавшихся ранее обычными, видах действий (включая использование инструментов, управление транспортным средством), ориентированность в знакомой окружающей среде; затруднения чаще возникают в сумерках, когда тени и снижение уровня освещения нарушает восприятие.

Малое: может возникнуть потребность в выборе пути в большей степени полагаться на карты или помощь окружающих. Пациент, чтобы попасть в незнакомое место, смотрит на указатели и спрашивает помощи у прохожих. Может потеряться или пойти в противоположном направлении, если не сосредоточится на выполнении заданий. Меньшая аккуратность при парковке. В действиях, требующих пространственного мышления: работе по дереву, сборке мебели, шитье или вязании требуется больше усилий.

Зрительное восприятие: для выявления зрительных нарушений или игнорирования, связанного с нарушением внимания. Задания на восприятие без моторного компонента (включая, узнавание лиц) требуется узнавание и/или подбор фигур, когда выполнение задания не может быть выражено речью (например, числа не являются объектами); отдельным пациентам требуется знать, является ли число "реальным" или не основано на пространственных характеристиках.

Зрительно-конструктивные функции: действия, требующие координации работы руки и глаза, такие как рисование, копирование, складывание кубиков.

Перцептивно-моторные функции: объединение восприятия с целенаправленными действиями (например, когда необходимо вставить кубики в форму без зрительной подсказки; быстро вставить колышки в доску с отверстиями).

Праксис: совокупность усвоенных движений, таких как способность использовать непроизвольные жесты (помахать рукой на прощание) или изобразить использование предмета по команде ("покажите, как работают молотком").

Гнозис: совокупность восприятия, представлений и узнавания, например, узнавания лиц или цветов.

Социальное узнавание (способность распознавать эмоции и мысли других других людей)

Большое: поведение явно отличается от приемлемых обществом рамок; пациент демонстрирует игнорирование норм пристойности в одежде и поведении, пренебрегает нормами вежливости при обсуждении секса и религии. Чрезмерно активно обсуждает отдельные вопросы, несмотря на то, что окружающие намекают или прямо сообщают о незаинтересованности в них. Поведение пациента ущемляет интересы членов семьи и друзей. Пациент принимает небезопасные решения (например, одевается не по погоде или не по ситуации). Обычно, он не придаёт этому достаточного значения.

Малое: лёгкие изменения поведения и манеры держать себя в обществе, часто описываются как изменения личности, - снижение способности воспринимать социальные сигналы или считывать выражение лица собеседника, снижение самоконтроля или лёгкая и эпизодическая апатия или беспокойство.

Распознавание эмоций: узнавание эмоций на изображениях лиц, на которых приводятся как положительные так и отрицательные эмоции.

Способность распознавать чужие мысли: способность понимать состояние других людей (мысли, желания, намерения) или выполнение заданий с использованием сюжетных картинок: описать изображённых людей, например, "где девочка будет искать потерянную сумку" или "почему этот мальчик огорчён?".