Руководство по использованию внутривенного контраста при проведении компьютерной томографии в амбулаторных условиях

Текст на сайте отделения лучевой диагностики Калифорнийского университета в Сан-Франциско (в редакции от 14 марта 2016 года)
Перевод редактора сайта.

также доступно по ссылке: bit.ly/ct-contrast

A. Введение

Решение об использовании контрастных препаратов при проведении КТ должно приниматься с учётом клинических данных, на основании индивидуальных характеристик пациента в ходе обсуждения вопроса рентгенологом и лечащим врачом, направившим пациента. Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (ХБП), подвергаются повышенному риску развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН), нечастой, но потенциально опасной форме острого повреждения почек, которая характеризуется повышением уровня сывороточного креатинина на более чем 25% в течение 3 дней после внутрисосудистого введения контрастного вещества, при отсутствии других причин. Самый важный фактор риска КИН - почечная недостаточность. Также имеет значение техника введения контраста; частота развития КИН выше после внутриартериального и внутривенного назначения контрастного вещества. Другими медицинскими факторами риска асимптомной почечной недостаточности по литературным данным и мнению экспертов были возраст > 60 лет, сахарный диабет, перенесённые ранее операции на почках, другие заболевания почек и артериальная гипертензия, требующая лечения.

Существует несколько способов уменьшить частоту КИН у пациентов с ХБП, которым требуется проведение КТ с контрастным усилением, наряду с отказом от контрастных исследований, когда они не являются необходимыми для установления диагноза или когда клинический вопрос может быть решён при помощи другого метода визуализации, увеличением времени между контрастными исследованиями и уменьшением общего количества использованного контрастного вещества. У пациентов с ХБП хорошо изученным методом снижения риска КИН является увеличение объёма вводимой жидкости, как внутрь, так и внутривенно во до и после проведения процедуры. Идеальная скорость введения не установлена, предпочтение отдаётся изотоническим растворам (лактатный раствор Рингера или 0.9% раствор хлорида натрия - физиологический раствор). Одной из возможных схем, является введение 0.9% раствора хлорида натрия со скоростью 100 мл/ч, начиная за 6 - 12 часов до и продолжая в течение 4 - 12 часов после, однако, это возможно только в условиях стационара. Есть опыт назначения приёма жидкости внутрь, однако, эффективность метода меньше. Поэтому, отделение лучевой диагностики UCSF (Калифорнийский университет в Сан-Франциско) использует практичный консервативный подход для скрининга и определения объёма водной нагрузки на основании литературных данных о частоте КИН, приведённых ниже.

B. Скрининг хронической почечной недостаточности у пациентов

Отделение лучевой диагностики UCSF проводит регулярное обследование амбулаторных пациентов, которым проводится КТ, для выявления лиц с ХБП, у которых повышен риск КИН и использует нагрузку жидкостью (гидратацию внутрь или внутривенно) для уменьшения риска в этой подгруппе пациентов. Пациентам с установленной или предполагаемой ХБП, которым показано исследование с внутривенным введением контраста, задаются четыре вопроса:

  • Сколько Вам лет?
  • Страдаете ли Вы сахарным диабетом?
  • Принимаете ли Вы лекарства для снижения повышенного артериального давления?
  • Были ли у Вас какие либо проблемы с почками (пересадка почки, единственная почка, рак почки, операции на почках, диализ)?

Проведение исследования с внутривенным контрастированием возможно, если пациенту менее 60 лет, а на вопросы 2-4 были получены ответы "НЕТ".

Если пациент старше 60 лет и/или на один из вопросов был получен ответ "ДА", до проведения исследования с контрастным усилением, необходимо выполнить оценку функции почек.

C. Оценка функции почек у пациентов с ХБП и/или факторами риска КИН

Расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) оценивается на основании уровня сывороточного креатинина по данным последнего анализа, выполненного не более чем за 6 недель назад. Пациентам с установленной ХБП или другими факторами риска КИН, как было указано выше, если самый последний анализ на креатинин давностью 6 недель и более, показано повторное проведение анализа. В других случаях, показано проведение анализа в ускоренном порядке.

Онлайн-версия калькулятора рСКФ, в котором использована эта формула, может быть доступна по ссылке на сайте National Kidney Foundation.

Расчёт риска развития КИН по Mehran R., 2004

Факторы риска КИН Определение Шкала, баллы
Сниженная ренальная перфузия Гипотензия (САД < 80 мм.рт.ст. в течение часа инотропной поддержки) 5
Внутриаортальная баллонная контрпульсация 5
Хроническая сердечная недостаточность III-IV NYHA 5
Возраст >75 лет 4
Гематокрит < 39% для мужчин и <36% для женщин 3
Сахарный диабет 2
Объем контрастного препарата 1 на каждые 100мл
Исходно нарушенная функция почек Креатинин сыворотки > 132,6 мкмоль/л или рСКФ <60 мл/мин/1,73м2 2 балла для 40-60
4 балла для 20-40
6 баллов для <20
Оценка риска
Частота развития КИН Необходимость диализа
Низкий риск (≤5 баллов) 7,50% 0,04%
Средний риск (6-10 баллов) 14,00% 0,12%
Высокий риск (11-15 баллов) 26,10% 1,09%
Очень высокий риск (≥16 баллов) 57,30% 12,60%

 

Онлайн-версия калькулятора риска >>>

D. Рекомендации UCSF по назначению контрастного вещества и нагрузки жидкостью

РАСЧЁТНАЯ СКФ (мл/мин/1.73 м2) Рекомендации по введению контрастного вещества и гидратации
≥30 Низкий риск: к настоящему времени получено очень мало данных в пользу того, что введение йод-содержащего контрастного вещества у пациентов с рСКФ ≥30 мл/мин/1.73 м2 является независимым фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП).
<30 Высокий риск. Частота развития ОПП у пациентов с рСКФ < 30 мл/мин/1.73 м2, по данным оценки больших групп пациентов, составляет 0% - 10%. Если пациенту проводится гемодиализ или у него анурия - назначение контраста требует осторожности. Контрастное усиление проводится если к нему есть абсолютные показания или если польза от его проведения превышает риск ОПП. Лечащим врачом, направляющим пациента на обследование, в направлении должна быть сделана запись о том, что польза от контраста превышает риск ОПП. Набор действий для профилактики ОПП определяется радиологом индивидуально для каждого пациента.

Список литературы

  1. ACR Manual on Contrast Media, ACR Manual on Contrast Media – Version 10.1, 2015.
  2. Hiremath S, Akbari A, Shabana W, et al. Prevention of contrast-induced acute kidney injury: is simple oral hydration similar to intravenous? A systematic review of the evidence. PLoS ONE 2013; 8: e60009.
  3. Kim SM, Cha RH, Lee JP, et al. Incidence and outcomes of contrast-induced nephropathy after computed tomography in patients with CKD: a quality improvement report. Am J Kidney Dis 2010; 55:1018-25.
  4. Mehran R, Aymong E. D., A Simple Risk Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention. Development and Initial Validation. Journal of the American College of Cardiology Vol. 44, No. 7, 2004
  5. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, et al. Contrast- media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: 1602–13.
  6. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007; 115:3189-96.
  7. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast-induced nephropathy: updated ESUR contrast media safety committee guidelines. Eur Radiol 2011; 21: 2527-41.
  8. Taylor AJ, Hotchkiss D, Morse RW, McCabe J. PREPARED: Preparation for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial of inpatient vs outpatient hydration protocols for cardiac catheterization in mild-to-moderate renal dysfunction. Chest 1998; 114:1570-74.
  9. Weisbord SD, Palevsky PM. Prevention of contrast-induced nephropathy with volume expansion. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:273-80.
  10. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Incidence and outcomes of contrast-induced AKI following computed tomography. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-81.
  11. Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Разработчик: Научное общество нефрологов России Ассоциация нефрологов России. Рабочая группа: проф.Волгина Г.В. проф. Козловская Н.Л., к.м.н. Щекочихин Д.Ю.
  12. Контраст-индуцированная нефропатия на сайте Cardioplaneta. (в редакции от 07 февраля 2016 года)
  13. Дунаева А.Р. , Щербакова А.С., Хафизов Т.Н., Загидуллин Н.Ш., Контраст-индуцированная нефропатия при коронароангиографии. Современные вопросы диагностики, ‘3 (79) июль 2014 г., с. 35-40