Синкопе

подготовлено автором сайта по материалам

Guidelines for the diagnosis аnd management of syncope (version 2009)

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope

of the European Society of Cardiology (ESC)

Определение

Синкопальное состояние (синкопе, обморок) - эпизод временной потери сознания вследствие общей гипоперфузии головного мозга. Для синкопе характерны острое начало, быстрый самостоятельный регресс симптомов.

Термин "коллапс" обозначает резкое снижение артериального давления, при этом, потеря сознания не обязательна. В ряде случаев, коллапс может быть причиной обмороков.

Для обозначения обоих состояний в МКБ-10 используется рубрика R55 Обморок [синкопе] и коллапс. 

МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний ("Неотложная терапия", 2004г. »» №1-2 (16-17), А.Л.Верткин, О.Б.Талибов):

  • психогенный обморок (F48.8);
  • синокаротидный синдром (G90.0);
  • тепловой обморок (T67.1);
  • ортостатическая гипотензия (I95.1), в т.ч. неврогенная (G90.3) и
  • приступ Стокса-Адамса (I45.9).

Клиника

В клиническую картину отдельных видов синкопе входит продромальный период с различными симптомами: головокружение, общая слабость, головокружение и зрительные нарушения, указывающими на последующее развитие синкопе. Однако, часто синкопы развиваются без предвестников.

Обычно, синкопы кратковременные, в 90% случаев продолжительность составляет 5-22 с. Однако, в ряде случаев, приступы имеют большую продолжительность — до нескольких минут.

  • До 90% случаев синкопальных состояний длящихся более полуминуты сопровождаются клоническими
  • судорогами.
  • Функции тазовых органов обычно контролируются,
  • Пульс слабый,
  • Артериальное давление понижено,
  • Дыхание почти незаметно.

(Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе. Научно-образовательный материал. Москва 2011г)

После окончания синкопа характерно быстрое и полное восстановление сознания, ориентированности и адекватного поведения. Ретроградная амнезия встречается редко, преимущественно у пожилых людей. Часть пациентов ощущают после приступа общую слабость.

Прилагательное «пресинкопальный» используется для обозначения симптомов и признаков, которые предшествуют потере сознания при синкопе, являясь продромальным периодом синкопе. Таким образом, "пресинкопе" или "липотимия" обозначает продромальное состояние синкопе без последующего развития потери сознания.

Патофизиология

Для развития церебральной гипоперфузии достаточно снижения систолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст. продолжлительностью 6-8 секунд. Кроме того, причиной синкопе может быть быстрое снижение оксигенации крови.

 

syncope classification

Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Вазовагальные (нейрокардиогенные) синкопе

    • опосредованные эмоциональным стрессом: страхом, болью, видом крови;
    • опосредованные ортостатическим стрессом

 Ситуационные синкопе

    • кашель;
    • чихание;
    • дефекация;
    • мочеиспускание;
    • глотание (холодной жидкости);
    • постпрандиальные (после приёма пищи);
    • манипуляции в парикмахерской;
    • игра на трубе;
    • удушение;
    • подъём тяжестей;
    • погружение под воду;
    • упражнения на растяжку.

Гиперчувствительность каротидного синуса

Атипичные синкопе (с атипичным триггером/без явного триггера)

Синкопе вследствие ортостатической гипотензии

Первичная вегетативная недостаточность

    • первичная вегетативная недостаточность,
    • мультисистемная атрофия,
    • болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью,
    • деменция с тельцами Леви

Вторичная вегетативная недостаточность

    • сахарный диабет, амилоидоз, уремия, поражения спинного мозга;
    • лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия;
    • алкоголь, вазодилятаторы, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты.

 Гиповолемия

    • кровотечение, диарея, рвота и т.д.

Кардиогенные синкопе

Аритмогенные

Брадикардия

    • полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени);
    • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
    • синдром слабости синусового узла.

Тахикардия

    • наджелудочковая;
    • желудочковая.

Синдром удлинённого интервала QT

Каналопатии

Структурные поражения сердца

    • аортальный стеноз;
    • диссекция и аневризма аорты;
    • острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда;
    • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
    • патология коронарных артерий;
    • первичная лёгочная гипертензия;
    • тромбоэмболия лёгочной артерии;
    • синдром эйзенменгера;
    • заболевания клапанов сердца;
    • миксома предсердия;
    • аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Состояния, которые ошибочно воспринимаются как синкопе

Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без глобальной гипоперфузии головного мозга

  • эпилепсия;
  • метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция);
  • интоксикация;
  • ТИА в вертебробазилярном бассейне.

Состояния без потери сознания

  •  функциональные (психогенные) синкопе;
  • дроп-атаки;
  • транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне;
  • катаплексия;
  • пароксизмальные дискинезии;
  • пароксизмальный кинезиогенный хореоатетоз;
  • пароксизмальный некинезиогенный хореоатетоз;
  • пароксизмальные дискинезии, вызыванные физической нагрузкой;
  • периодические синдромы детского возраста;
  • доброкачественное пароксизмальное головокружение;
  • доброкачественный пароксизмальный тортиколис;
  • циклические рвоты.

Другие пароксизмальные неэпилептические расстройства

  • дистония, чувствительная к леводопе;
  • эпизодические атаксии;
  • синдром Сандифера;
  • кивательная судорога;
  • пароксизмальное тоническое отведение глаз вверх у детей;
  • Доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества;
  • врождённая гиперэкплексия;
  • Приступы вздрагивания;
  • стереотипии, самораздражение и мастурбация;
  • Синдром гипервентиляции.

syncope epidemiology fun

Обследование пациентов с синкопальными состояниями

Синкопе является неотложным состоянием и требует экстренной оценки пациента. В отсутствии указаний на известные пациенту заболевания или приём лекарственных препаратов, клинические характеристики приступа дают основную информацию о природе синкопе.

Сбор анамнеза

Характер приступов

Для того, чтобы определить, бы ли приступ синкопом или пароксизмальным состоянием другого вида, необходимо ответить на следующие вопросы:

  • Была ли потеря сознания полной?
  • Была ли потеря сознания транзиторной: кратковременной с быстрым восстановлением?
  • Восстановилось ли исходное состояние пациента полностью, спонтанно, без последствий?
  • Было ли снижение тонуса мышц, поддерживающих позу?

Если на каждый вопрос ответ "да" - у пациента, вероятно, синкопальное состояние; если хотя бы на один из вопрос получен ответ "нет", необходимо рассмотреть другие причины пароксизма. 

syncope anamnesys

 

syncope anamnesys 2

Количество эпизодов

Как правило для доброкачественных причин, характерно небольшое количество синкопальных состояний, редкое их развитие. Напротив, опасные причины синкопе вызывают частые синкопальные состояния.

Сопутствующие симптомы

Одышка может указывать на связь синкопе с тромбоэмболией лёгочной артерии;

Стенокардия - на заболевания сердца; Внезапное развитие синкопальных состояний (без продромы), также характерно для кардиогенных синкопе, однако, ввиду того, что рефлекторные синкопе встречаются чаще - случаев рефлекторных синкопе с внезапным началом больше, чем кардиогенных. 

Очаговые неврологические симптомы - на нейрогенные синкопе. 

Кровь в стуле и рвотных массах, мелена - признаки желудочно-кишечного кровотечения. 

Непроизвольные мочеиспускание и дефекация, длительное течение - на эпилептический (не синкопальный) характер приступа.

Однако, ни один из клинических признаков не является патогномониничным, клиническое указание на определённый тип синкопе не исключает необходимости полного обследования пациента. 

 Более подробный обзор возможных причин приводится в таблице ниже:

Таблица 1 диагностические признаки различных видов синкопе

Рекомендации

Класс

Уровень

ВВС диагностируется, если синкопе провоцируется эмоциональным стрессом или ортостатической нагрузкой и сочетается с типичным продромальным периодом

I

C

Ситуационное синкопе диагностируется, если возникли во время или непосредственно после действия специальных пусковых факторов (триггеров)

I

C

Ортостатическое синкопе диагностируется, если возникает после перехода в вертикальное положение и/или у пациента была зафиксирована ортостатическая гипотензия

I

C

Аритмогенное синкопе диагностируется, если на ЭКГ выявлены следующие изменения:

I

C

- стойкая синусовая брадикардия <40 уд/мин в состоянии бодрствования или повторные эпизоды синоатриальной блокады, или синусовые паузы ≥3 с;

- атриовентрикулярная блокада 2 степени (Мобитц II) или 3 степени;

- альтернирующая блокада правой или левой ножек пучка Гиса;

- желудочковая тахикардия или пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

- неустойчивые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии и синдром удлиннёного или укороченного интервала QT;

- нарушения работы кардиостимулятора или искусственного водителя ритма

Синкопе, вызванное ишемией миокарда, диагностируется если у пациента есть ЭКГ признаки острой ишемии, как с признаками инфаркта или без них

I

C

Синкопе, вызыванные структурной патологией сердца, диагностируются в случае миксомы предсердия, вызывающей нарушения работы клапанов, тяжёлого аортального стеноза, лёгочной гипертензии, тромбоэмболии лёгочной артерии, или острой диссекции аорты.

I

C

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al.

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J 2009; 30:2631.

Клинические характеристики, которые указывают на тип синкопе при первичной оценке

Нейрогенные синкопе:

  • отсутствие признаков заболевания сердца;
  • длительное течение рецидивирующих синкопе;
  • развитие после перенесённого приступа боли, внезапного неприятного зрелища, звука или запаха;
  • длительное стояние или нахождение в толпе, в жарких помещениях;
  • сочетание тошноты и рвоты с синкопе;
  • во время еды или после приёма пищи;
  • связь с поворотами головы или давлением на область каротидного синуса (опухоли шеи, бритьё, тесный воротник);
  • развитие после нагрузки.

Синкопе в связи с ортостатической гипотензией:

  • после перехода в вертикальное положение;
  • временная связь с началом приёма или изменением дозы сосудорасширяющих препаратов, которые вызывают гипотензию;
  • длительное стояние, особенно в толпе, в жарких помещениях;
  • наличие вегетативной полиневропатии или паркинсонизма
  • вставание после физической нагрузки.

Кардиогенные синкопе:

  • установленные структурные аномалии сердца;
  • необъяснимая внезапная смерть или каналопатия в анамнезе;
  • во время нагрузки или в положении лёжа;
  • внезапное сердебиение непосредственно перед развитием синкопе;
  • изменения ЭКГ, указывающие на аритмогенное синкопе:

- Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса)

- Другие нарушения внутрижелудочкого проведения (продолжительность интервала QRS ≥0.12 с)

- АВ-блокада 2 степени, Мобитц I

- Асимптомная синусовая брадикардия (<50 уд/мин), синоатриальная блокада или синусовые паузы ≥3 с без приёма препаратов с отрицательным хронотропным действием

- Неустойчивая желудочковая тахикардия

- Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

- Удлиннённый или укороченный интервал QT

- Ранняя реполяризация

- Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

- Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

- Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда

Оценка риска, связанного с синкопе

  • риск смерти или жизнеугрожающих состояний;
  • риск рецидивов синкопальных состояний, которые могут приводить к физическим повреждениям, функциональным ограничениям, снижению качества жизни.
  • При высоком риске повторных синкопе, признаках связи приступов с серьёзными состояниями, необходимы неотложная оценка и лечение.

Рассматриваются следующие группы высокого риска:

  • Указания на серьёзное заболевание сердца (сердечная недостаточность, снижение фракции выброса левого желудочка, перенесённый ранее инфаркт миокарада).
  • Клинические или электрокардиографические (ЭКГ) признаки аритмогенных синкопе (см.выше).
  • Отдельные соматические заболевания (анемия, электролитные нарушения);

При редких синкопальных состояниях в отсутствии указаний не высокий риск рецидива, дополнительная оценка не требуется

При повторных синкопальных состояниях, необходимо обследование, направленное на выявление причин кардиогенных и нейрогенных синкопе: ЭКГ/суточный и более длительный мониторинг ЭКГ (по Холтеру, имплантируемый или наружный петлевой регистратор ЭКГ); эхокардиологическое исследование, тилт-тест.

 algorithm tloc high res

КРИТЕРИИ КРАТКОВРЕМЕННОГО ВЫСОКОГО РИСКА, КОТОРЫЕ ТРЕБУЮТ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ПОЛНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С СИНКОПЕ

Заболевания с поражением коронарных артерий или структурными изменениями сердца (сердечная недостаточность, сниженная фракция выбора левого желудочка или перенесённый инфаркт миокарда)

Клинические признаки или изменения ЭКГ, указывающие на аритмогенное синкопе

- Синкопе во время нагрузки или в положении лёжа

- Сердцебиение во время синкопе

- Внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе

- Неустойчивая желудочковая тахикардия

- Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с продолжительностью QRS ≥ 120 мс

- Синусовая брадикардия (<50 уд/мин) или синоатриальная блокада, если пациент не принимает препаратов с отрицательным хронотропным действием или не проводит тренировок на выносливость

- Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

- Удлиннённый или укороченный интервал QT

- Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

- Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

Важные сопутствующие заболевания

- Тяжёлая анемия

- Электролитные нарушения

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

Лечение

После приступа проводятся мероприяния по нормализации сердечного ритма (атропин) артериального давления (прессорные амины - дофамин, адреналин, мезатон), устранению препятствий к дыханию (доступ свежего воздуха, ослабление ворота одежды), нормализации уровня глюкозы крови. 

В отношении выявленной причины проводятся специфические мероприятия:

  • Аритмии - антиаритмическая терапия, установка ЭКС по показаниям;
  • Структурные поражения сердца - медикаментозное и хирургическое лечение;
  • Нейрорефлекторные синкопе - ортостатическая тренировка, избегание факторов, провоцирующих приступы, обучение действием в предсинкопальных состояниях.

 

Информация о материале