Уход за неврологическими пациентами

• Вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции.
• Коррекция нарушений глотания: сгущение жидкостей (изготовление киселей), уменьшение порций пищи, кормление с приподнятым положением головы. подробнее >>
• Обеспечение достаточного количества слюны: жевательная резинка <автор материала сомневается в пользе этой рекомендации>, дополнительные количества жидкости.

• Пребывание пациента дома сопровождается меньшим риском развития пневмонии, чем в пансионате или стационаре.

• Прекращение курения.
• Уменьшение количества принимаемого спиртного .

• Регулярное наблюдение пациентов, получающих иммунодепрессанты, блокаторы протонной помпы и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов (снижение кислотности желудочного сок, рост бактериальной обсеменённости аспирата), ингаляционные кортикостероиды (подавление факторов местного иммунитета дыхательных путей), антипсихотические препараты (холинолитическое действие и седация), бензодиазепиновые траквилизаторы (при выраженной седации - существенное повышение риска пневмонии). Статины, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, мемантин уменьшают риск пневмонии, при наличии показаний, следует назначать эти препараты. 
• Гигиена полости рта: регулярные осмотры стоматолога, лечение заболеваний зубов, удаление больных зубов; ежедневный туалет полости рта по рекомендациям стоматолога-гигиениста, очистка языка, удаление протезов полости рта на ночь.
• Профилактическое назначение антибиотиков достоверно не снижает риска развития пневмонии.
• Использование препаратов разжижающих мокроту, вероятно, не снижает риска развития пневмонии.
• Санация плости рта, носа, гортани и трахеи, вероятно, повышает риск развития пневмонии и должна проводиться только в случае отсутствия других способов удалить препятствия для дыхания (ослабленные пациенты, которые не могут откашливаться, пациенты с нарушениями сознания).

• Мероприятия по режиму для малоподвижных пациентов:
  • Повороты в постели каждые 2 часа, полусидячее положение, при возможности
  • Массаж грудной клетки
    - Глубокие поглаживания/растирание всей поверхности грудной клетки плотно прижатыми ладонями 5-7 раз с обеих сторон
    - Разминание мышц вдоль позвоночника вращательными движениями, глубоко погрузив кончики II-IV или I пальцев спиралеобразными движениями 5-7 раз с обеих сторон
    - Разминание передних зубчатых мышц вращательными движениями от рёберных дуг до нижней части подмышечных областей широко расставленными II-V пальцами кистей
    - Вибрация - низкоамплитудные движения плотно прижатыми к грудной клетке ладонями с высокой частотой  (низкоэффективный, необязательный массажный приём)
    - Ударные воздействия (по всей поверхности грудной клетки, исключая область сердца - в нижней срединной части левой половины грудной клетки спереди): пациент лежит на боку, левая рука (если массажист правша) плотно прижимается к грудной клетке пациента, расположенной сверху; по смещающейся руке наносятся ритмичные удары кулаком правой руки с расстояния около 20 см, траектория движения руки, наносящей удары, планируется так, чтобы она останавливалсь после встречи с препятствием - встретив препятствие в виде левой руки, правая резко остановится, передав энергию грудной клетке; получится глухой, гулкий звук. Сила удара зависит от комплекции пациента. Сломать рёбра такими движениями практически невозможно, но худощавые пациенты с податливой грудной клеткой, могут испытывать дискомфорт - им требуется меньшая сила. Как правило, ударные воздействия вызывают кашель. После откашливания, пациент переворачивается на другой бок и приёмы повторяются. Даже в отсутствии кашля, ударные воздействия улучшают кровобращение лёгких и дренаж бронхов. Хлопки ладонью по грудной клетке на оказывают воздействия на лёгкие и бронхи.
  • Использование стандартных подходов к позиционному дренажу, при возможности (позволяет состояние пациента, есть функциональная кровать). подробнее >>

Использованная литература

1. Chebib, N., Cuvelier, C., Malézieux-Picard, A., Parent, T., Roux, X., Fassier, T., Müller, F., & Prendki, V. (2019). Pneumonia prevention in the elderly patients: the other sides. Aging Clinical and Experimental Research 2019 33:4, 33(4), 1091–1100. https://doi.org/10.1007/S40520-019-01437-7
2. Woodhead, M., Blasi, F., Ewig, S., Huchon, G., Leven, M., Ortqvist, A., Schaberg, T., Torres, A., van der Heijden, G., & Verheij, T. J. M. (2005). Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal, 26(6), 1138–1180. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00055705

У пациентов, требующих ухода часто нарушены речь и способность к оценке собственного состояния. Они не могут полноценно рассказать о своих проблемах и потребоностях. В этих условиях, велика роль ухаживающих (близких или сиделок), который могут привлечь внимание врача к изменениям в состоянии больного.

Чем больше вы будете знать о подопечном и его заболевании, тем внимательнее будете к изменениям его состояния. Постарайтесь заметить как можно больше деталей и сообщить о них врачу, обсудить с ним возможные последствия.

Подготовить всеобъемлющие рекомендации невозможно. Однако, следуя описанному порядку осмора, вы научитесь понимать, на что обращать внимание, чтобы не пропустить опасность.

Здесь и далее, постоянное указание на необходимость обратиться к врачу связано с тем, что только врач в достаточной степени понимает то, что происходит с пациентом.

Внешний вид пациента

Кожные покровы

Внимательно осматривайте кожные покровы не менее четырёх раз в день (чтобы не забыть, можете осматривать каждый раз перед кормлением пациента). Не оставляйте на теле пациента "мёртвых зон" - участков, на которые вы никогда не смотрите. Чтобы не тратить слишком много времени, можно проводить частый осмотр наиболее уязвимых участков, более редкий (но не менее раза в сутки) - тех которые повреждаются редко. Наибольшего внимания заслуживают места контакта тела с постелью (см. материал про пролежни), а также участки тела, где кожа соприкасается с кожей - подмышечные впадины, складки "фартука" у пациентов с ожирением, областей под молочными железами.

Кроме пролежней, требуют внимания:

• любые изменения конфигурации частей тела - припухлости, западения;
• отёчность конечностей - венозный тромбоз может быть смертельно опасен, если разовьются его осложнения;
• снижение эластичных свойств кожи (дополнительные складки, дряблость) - признаки обезвоживания, дефицита белка и витаминов;
• изменения окраски кожи, как в целом, так и отдельных участков - побледнение при анемии, синюшность при дефиците насыщения крови кислородом;
• признаки воспаления в местах инъекций или установленных венозных катетеров;
• признаки аллергических реакций - кожные высыпания;
• подкожные гематомы и петехии, другие признаки кровоточивости.

Мимика и поза

Оцените мимику и позу пациента. Угнетение сознания при общем осмотре выражается прежде всего изменением выражения лица. Гримаса боли один из немногих доступных способов заподозрить дискомфорт или боль у безречевого пациента. Более подробно в отдельном материале.

Ряд положений тела, например, лёжа на боку, позу с поднятыми к голове конечностям, пациент может занимать только при сохранности сознания. Напротив, положение лёжа на спине "ничком" с руками и ногами вдоль тела, характерно для пациентов с угнетением сознания и снижением мышечного тонуса. Исключение составляют пациенты, у которых объём движений в суставах ограничен ввиду последствий травмы или стойкого длительного поражения головного мозга.

Наряду с явным изменением позы, у пациента могут возникнуть изменения тонуса конечностей, которые будут проявляться как при активных движениях, так и при сопротивлении вашим движениям.

Полость рта

Осмотр полости рта необходимо проводить до и после каждого приёма пищи, если пациент принимает пищу самостоятельно. Нередко у пациентов с нарушениями мышления и угнетением сознания во рту длительно остаются остатки пищи - очистка языком рта требует усилий и самокритики. Оцените состояние зубов и дёсен. Будьте особенно внимательны к возможным признакам вопаления - покраснению и болезненности дёсен, местным отёкам. У пациентов с пониженной свёртываемостью крови возможны кровоподтёки в полости рта и кровоточивость дёсен.

Степень развития мышц и подкожной жировой клетчатки

Чем дольше болеет пациент, тем более значима оценка степени упитанности. При быстром и существенном снижении мышечной массы стоит задуматься о дефиците белка и других питальных веществ в рационе пациента.

Наиболее заметны изменения конфигурации плечей (область плечевых суставов и бицепсы) и бёдер пациента, кисти, мышцы шеи и грудного отдела позвоночника.

Подвижность в суставах

Длительная обездвиженность пожет приводить к уменьшению объёма возможных движений в суставах конечностей. Реже, в промежутках между крупными мышечными группами происходит окостенение фасций - гетеротопическая оссификация

Непроизвольные движения

Признаком остро возникших поражений мозга могут быть любые непроизвольные движения:

Судороги

Как правило, ритмичные сокращения мышц конечностей, лица; у пациентов с односторонним поражением головного мозга чаще всего судороги начинаются с противоположной стороны тела. Эпилептические припадки у пациентов, перенесших инсульт и другие очаговые поражения головного мозга развиваются значительно чаще, чем у здоровых лиц.

Миоклонии

Неритмичные мышечные подёргивания. Встречаются у пациентов с тяжём повереждением головного мозга достаточно редко. Наиболее характерно для тех, кто пострадал от длительного дефицита кислорода (удушение, утопление, длительные реанимационные мероприятия). Миклонические движения возникают у пациентов с нарушением функции мозга на фоне тяжёлых заболеваний печени и почек, другими интоксикациями, а также - нейродегенеративными заболеваниями.

Тремор

дрожание, непроизвольные ритмичные движения отдельных частей тела. Использовать внешний вид тремора, чтобы установить диагноз, сможет только врач, который регулярно осматривает пациентов с двигательными нарушениями. Ваша задача приметить при каких обстоятельствах возникает тремор (в покое, при движениях, при выполнении определённых действий, во время эмоционального волнения), что усиливает и ослабляет непроизвольные движения.

Хорея и атетоз

неритмичные движения; в первом случае - быстрые, напоминающие танец, во втором - медленные, - напоминающие движения червей. И то, и другое - большая редкость, однако, если вы увидели нечто подобное - запишите на камеру мобильного телефона и сообщите врачу.

Заметив какие либо изменения в активности пациента, которых не было ранее, обратитесь за разъяснением к врачу.

Дыхание

Нормальная частота дыхательных движений 12-16/мин.

Несмотря на то, что полноценным набором навыков обладает только врач, регулярно проводящий обследование пациентов, неподготовленный персонал может заметить широкий набор изменений и вовремя сообщить о них:

• шумное дыхание - признак нарушения проходимости дыхательных путей. Если характер шума изменяется после кашля, вероятно, это мокрота, если нарушения стойкие - нарушения со стороны бронхов. Как правило, удлинённый вдох формируется при сужении просвета крупных бронхов, удлинённый выдох - мелких.
• учащённое дыхание - может быть как следствием нарушения функции органов дыхания, анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови), а также следствием повреждения головного мозга. Повышение температуры тела закономерно сопровождается учащением дыхания.
• аритмичное дыхание - следствие нарушения работы центров мозга, регулирующих дыхание. Может быть вызвано не только органическим поражением мозга, но и отравлением, электролитными нарушениями. При появлении аритмичного дыхания необходима экстренная консультация врача (лечащего или дежурного - если вы находитесь в больнице или врача скорой помощи - если дома).

Артериальное давление и пульс

Это основные параметры работы сердечно-сосудистой системы, которые вы можете контролировать. Частое измерение может стать причиной тревоги, как для Вас, так и для Вашего близкого. Будет лучше, если измерения будут проводиться по определённому расписанию - 1-2 раза в день. Стоит помнить, что повышение артериального давления до 160-180 мм рт.ст. не убъёт Вашего подопечного. У здоровых людей такая величина давления бывает во время стресса или тяжёлой физической работы. Однако, стойкое повышение дополнительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Низкое давление также может быть причиной ухудшения состояния.

Стойкое низкое и стойкое высокое давление требуют поиска причины и назначения лекарственных препаратов.

Живот

Боли в животе и проблемы с пищеварением - частая причина беспокойства пациента. Информацию о том, что происходит в животе у пациента, можно получить при осмотре (размеры живота, изменения их в динамике), пальпации (напряжённость, болезненность), выслушивании (шумы, отсутствие звуков). Обращайте внимание врача на необычные образования в животе (это могут быть опухоли, грыжи или каловые камни).

Мочеиспускание

Проблемы с отведением мочи наносят пациенту серьёзный вред. Необходимо регулярно измерять и записывать количество выделенной мочи и соотносить его с количеством принятой внутрь жидкости.

Задержка мочи более 8 часов требует катетеризации. Обратитесь к врачу.

Важный показатель - внешний вид мочи. Фиксируйте, чтобы передать врачу данные о прозрачности, цвете и запахе мочи. Появление крови в моче может указывать на заболевание почек или мочевых путей, быть нежелательным явлением приёма противосвёртывающих препаратов. Непрозрачность или необычный неприятный запах - признаками инфекции.

Стул

Необходимо фиксировать частоту стула и его характеристики (количество, цвет, запах, однородность, консистенцию).

Поводом для беспокойства и обращения к врачу является задержка стула в течение 3-х и более дней.

Отделение большого количества мочи и кала может быть причиной развития пролежней и мацераций промежности. Такие пациенты требуют более внимательного наблюдения.

Стадии развития пролежней

ЧТО ВАМ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ:

Что такое питательная трубка для чрезкожной эндоскопической гастростомии?

питательная трубка для чрезкожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) - это пластиковая трубка, которая вводится в желудок через кожу. Основное назначение ЧЭГ - обеспечить пациентов с трудностями в приёме пищи адекватным количеством питательных веществ и жидкости. Через питательную трубку для ЧЭГ могут вводится лекарственные препараты, питательные смеси и вода.

Определение

Пролежни часто возникают у пациентов с патологической обездвиженностью. Дополнительными факторами риска у пациентов с инсультом являются нарушения чувствительности, нарушения питания, тазовые нарушения с недержанием мочи и кала. 

Наиболее часто, пролежни развиваются в местах, испытывающих наибольшее давление (на которые опирается тело пациента, контакта с оборудованием, катетерами и зондами). Идеальный уход за пациентом с факторами риска не гарантирует от развития пролежней. 

В положении лёжа - выступающие части тела пациента, под которыми находятся кости, могут подвергаться давлению до 150 мм рт.ст., а в положении сидя - до 300 мм рт.ст.

Наряду с механическим давлением, в литературных источниках описывается до 100 факторов риска. Наиболее значимыми являются нарушения питания, нарушения кровоснабжения кожи. Другими состояниями, повышающими риск осложнений, являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, недержание мочи и кала. У пациентов со снижением чувствительности, нарушениями активных движений, нарушен естественный процесс смены положения конечностей. В норме, у человека "затекает" отдельный участок тела, и он перемещает его, так, чтобы сменить поверхность контактирующую с постелью.

Уход за кожей

Необходимо своевременно очищать кожные покровы от физиологических отправлений.

Кожа должна быть чистой и сухой, участки, подверженные формированию пролежней, не следует массировать или подвергать иным грубым механическим воздействиям (ввиду невозможности оценить повреждения кожи, которые уже возникли, и находятся под эпидермисом).

Для защиты кожи целесообразно использовать специально предназначенные для этого защитные средства: кремы, лосьоны и спреи.

Необходимо использовать защитные прокладки и противопролежневые круги на области костных выступов.

Выбирая ткани для белья и одежды пациента, предпочтение следует отдавать похожим на шёлк, а не на хлопок.

Крайне эффективно использование противопролежневых матрасов. Они устроены так, что секции, находящимися под телом пациента, попеременно наполняются воздухом, увеличивая и уменьшая плотность, а, следовательно, степень давления на участки кожи, с которыми соприкасаются.

Использование противопролежневых матрасов не отменяет необходимости регулярных поворотов пациента в постели.

Рисунок 1

Рекомендации по питанию

Пациент должен получать пищу достаточной калорийности - 30-35 ккал/кг массы тела/сут. При этом, пациенты с острыми заболеваниями, в том числе, сопровождающимися лихорадкой, требуют большей энергетической ценности пищи. Пациентам с ожирением, напротив, требуется меньше каллорий на единицу массы тела.

Необходимо обеспечить поступление достаточного количества белка с пищей. В сутки пациент с риском развития пролежней должен получать 1,25-1,5г/кг массы тела.

В ряде случаев, добиться поступлений такого количества белка удаётся только при использовании специальных богатых белком смесей для энтерального питания.

Если количество пищи, которое может принять пациент, ограничено, но при этом есть признаки дефицита белка - лучше пользоваться смесями для питания онкологических пациентов, поскольку они содержат больше белка. Примерами таких смесей являются Фортикер (NUTRICIA) и Эншур (Abbot).

Оценка пациента

Лечение пролежней начинается с полной оценки общего состояния пациента и особенностей ран. Развитие пролежня указывает на необходимость пересмотра мер профилактики.

Стандартизированный подход должен включать первоначальную оценку, планирование соответствующего лечения и наблюдение за процессом лечения раны.

Рисунок 2 Типичные места возникновения пролежней

Необходимо ежедневно оценивать и фиксировать состояние раны, повязки и окружающей кожи, любые возможные осложнения и контроль боли. Описание должно быть дополнено оценкой по одной из шкал, разработанных для пролежней.

Таблица 1 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

Рисунок 3 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

По материалам The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) NPUAP Position Statement on Staging Clarification и системы поддержки клинических решений UpToDate приводится следующий набор примечаний

Примечание 1: диагноз “пролежень” не предполагает вины медицинских работников, не обязательно является следствием дефектов ухода. 

Примечание 2: в некоторых случаях, развитие пролежней неизбежно, несмотря на полное соблюдение командой специалистов, оказывающих помощь пациенту, рекомендаций, основанных на доказательных данных. 

Примечание 3: существующая классификация с описанием стадий не отражает линейного процесса ухудшения состояния пролежневой раны от 1 к 4 стадии и заживления от 4 к первой. 

Примечание 4: классификация NPUAP основана на повреждениях тканей, которые могут быть обнаружены визуально и пальпаторно.

Примечание 5: размеры пролежня могут быть значительно больше, чем кажется. Необходимо оценить основание раны, окружающие ткани: проверить различные виды чувствительности, температуру, консистенцию, цвет, пальпаторные характеристики венозного и лимфатического дренажа. 

Примечание 6: несмотря на оптимальный уход, может сформироваться пролежень на всю глубину ткани. 

Примечание 7: любой пролежень требует лечения оценки в динамике в соответствии с современными подходами, основанными на доказательных данных.

Необходимо обеспечить адекватный контроль боли. Особое внимание необходимо уделять контролю боли во время перевязок и удаления нежизнеспособных тканей.

Необходима оценка нутритивного статуса и коррекция выявленных нарушений. Пациентам без выявленных нарушений питания, назначение пищевых добавок не рекомендуется (Степень рекомендации 2B).

Для уменьшения давления на кожу, положение пациентов должно меняться каждые два часа. Для большинства пациентов с пролежнями рекомендуется использование немеханизированных устройств (поролоновых матрасов или покрывал) (Степень рекомендации 2C). При отсутствии материальных ограничений, механизированные устройства (воздушно-жидкостный матрац) могут быть уместны в лечении отдельных пациентов с обширными или множественными пролежнями, которые ограничивают безопасное положение тела пациента.

Лечение пролежней 1 стадии должно быть направлено на профилактические мероприятия и защиту ран при помощи прозрачной плёнки Для лечения пролежней 2 стадии требуется использование повязок, обеспечивающих увлажнение раны. На 3 и 4 стадиях, лечение включает борьбу с раневой инфекцией (при её наличии), удаление некротизированных тканей и адекватную перевязку с защитой раны. Хирургическое лечение необходимо, если рана захватывает подлежащие ткани на всю толщину.

Выбор повязок определяется характеристиками раны, включая наличие обильного экссудата, участков некротизированных и мумифицированных тканей.

Некротизированные ткани стимулируют рост бактерий и нарушают заживление раны. Меры по очистке раны включают промывание, хирургическое, энзиматозное и биологическое удаление некротизированных тканей.

Таблица 2 Свойства местных средств и повязок, которые используются для лечения пролежней

В лечении большинства пациентов удаётся добиться успеха без хирургических методов лечения; такие процедуры как ушивание пролежневой раны с использованием соседних тканей, кожных трансплантатов, мышечно-кожных и свободных лоскутов, может быть уместно у пациентов, качество жизни которых заметно улучшится после закрытия раны. 

• Увеличьте потребление жидкости за счёт воды и соков до 1200 — 1500мл в сутки, из них 1-2 стакана холодной воды (200-400мл) утром.

• Включите в рацион достаточное количество продуктов с грубоволокнистой клетчаткой в суточном рационе: овощи (морковь, свёкла, тыква, кабачки), сухофрукты (финики, чернослив), отруби (отдельно или в виде продуктов).

• Уменьшите количество потребляемых жиров.

• По-возможности, увеличьте двигательную активность (за счёт ходьбы, выполнения бытовой работы).

• Регулярно проводите массаж передней брюшной стенки движениями минимальной силы по часовой стрелке,

• При отсутствии эффекта - использование одного из слабительных средств (за исключением случаев задержки стула 7 и более дней или появлении крови в стуле)

- Капсулы "Псиллиум, пищевые волокна 500мг" капсулы массой 610мг внутрь, взрослым по 2-3 капсулы 3 раза в день во время еды.

- Citrucel (не зарегистрирован в России - продаётся на iHerb) по 1 чайной ложке с горкой х 3 раза в день

- бисакодил 5 мг по 2-3 таблетки х 1 раз в день перед сном - сенаде 13,5 мг по 1 таблетке перед сном

- дюфалак 30мл в ½ стакана воды утром.