Информация о материале

Автор: Михаил Яблонский

Категория: Тяжёлые пациенты

Опубликовано: 03 сентября 2015

Просмотров: 8888

конспект обзора: Wieling, W., Kaufmann, H., Claydon, V. E., van Wijnen, V. K., Harms, M. P. M., Juraschek, S. P., & Thijs, R. D. (2022). Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. The Lancet. Neurology, 21(8), 735. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00169-7

 

Определение

Ортостатическая гипотензия (ОГ) - снижение систоличесокого артериального давления ≥ 20 мм рт.ст. и/или диастолического ≥ 10 мм рт.ст.

ОГ обычно развивается вследствие недостаточности компенсаторного влияния артериального барорефлекса с развитием неспособности поддерживать нормальное артериальное давление против действия гравитации на гемодинамику в вертикальном положении.

ОГ - распространённое состояние - в течение жизни может встречаться примерно у четверти общей популяции людей. С возрастом доля лиц с ОГ увеличивается.

Клиника

• головокружение чаще без иллюзии вращения/лёгкость в голове уменьшающися при переходе в положение лёжа;
• замедленность мышления и невнимательность в положении стоя, нарушения ходьбы;
• боль в шейном отделе позвоночника, надплечья и плечах; необъяснимые падения, в том числе с потерей сознания - ортостатические обмороки (синкопе) или транзиторные ишемические атаки при большей уязвимости вертебро-базилярного бассейна у пациентов со стенозами и спондилогенной компрессий позвоночных артерий.

Встречаются как сочетания симптомов, так и асимптомное течение ОГ - состояние - выявляется только в ортостатической пробе. Асимптомное течение отмечается примерно у половины пациентов с нейрогенной ОГ.

ОГ может оказывать влияние на качество выполнения тестов для оценки когнитивных функций, особенно у пациентов с фоновыми когнитивными нарушениями. Антигипотензивное действие ингибиторов холинэстеразы рассматривается как значимый механизм их противодементного действия.

При обращении пациенты могут не сообщать активно всех существующих у них симптомов ОГ, в связи с чем - логично ознакомить их с полным списком и предложить выбрать то, что возникает.

Подтипы ортостатической гипотензии

• ранняя ортостатическая гипотензия - развитие в течение 15 секунд - 1 минуты после перехода в вертикальное положение;
• ортостатическая гипотензия с отсроченным восстановлением артериального давления;
• классическая ортостатическая гипотензия - развитие с 1-й по 3-ю минуту после перехода в вертикальное положение;
• отсроченная ортостатическая гипотензия - снижение артериального давление позднее 3-й минуты ортостатической пробы.

Функциональная значимость ортостатической гипотензии

Снижение качества жизни, повышение риска травм, полученных при падениях, уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, повышение риска различных, преимущественно, сердечно-сосудистых, состояний. ОГ прогностически неблагоприятный фактор, снижающий ожидаемую продолжительность жизни пациентов.

Этиология

Нейрогенные причины

• Синуклеопатии: мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона и болезнь диффузных телец Леви;
• Заболевания и поражения спинного мозга;
• Полиневропатия тонких волокон (small fiber neuropathy);

Ненейрогенные причины

• Гиповолемия;
Нежелательные действия лекарств, в том числе при их сочетании;
• Сердечная недостаточность;
• Патология клапанов сердца;
• Аритмии

Возможно сочетание нейрогенных и ненейрогенных причин

Диагностика

Для выявления ОГ в первую очередь требуют оценки пациенты с жалобами на головокружение в положении стоя, повторными падениями, головной болью и болью в шее, особенно, усиливающимися в положении стоя; запорами, недержанием мочи/задержкой мочи, двигательными и когнитивными нарушениями, последствиями спинальных травм, клиническими проявлениями полиневропатии, пациенты с эпизодами повышенного давления в положении лёжа.

Ортостатическая проба - измерение артериального давления через 5 минут пребыания лёжа в покое, перевод пациента в вертикальное положение (в положение сидя ослабленных пациентов или пациентов с нарушениями подвижности вследствие неврологических или ортопедических причин), измерение давления и подсчёт пульса повторно через 1, 2 и 3 минуты (классически - только через 3 минуты), предлагается использование электронного тонометра с оцилляторным методом измерения давления.

ОГ устанавливается при снижении систолического артериального давления ≥20 мм рт.ст. и/или диастолического ≥10 мм рт.ст.

Отрицательный результат разовой ортостатической пробы не исключает ортостатической гипотензии.

Дополнительное значение имеют результаты оценки постпрандиальной гипотензии (измерение через 5 минут пребывания в покое и каждые 10 минут после приёма смешанной пищи в течение 30-60 минут), суточного мониторирования артериального давления

Лечение

Немедикаментозное лечение

Избегание вертикального положения (сидя вместо стоя), плавный переход в вертикальное положение; избегать длительного пребывания в положении лёжа днём, сон на кровати с приподнятым головным концом ночью.

Отказ от приём больших количеств пищи одноразово, ограничение содержания углеводов в пище, ограничение приёма алкоголя.

Использование контрманёвров, своевременный преход в положение сидя или лёжа (бесполезно в случаях без продромов).

Приём больших порций жидкости - рекомендация выпить около 500 мл жидкости за 2-3 минуты, что через 5-10 минут приводит к повышению артериального давления, эффект сохраняется 30-45 минут. Прессорное действие приёма жидкости связывают с активацией спинального рефлекса быстрым снижением осмолярности крови в воротной вене (осмопрессорный рефлекс), что приводит к повышению активности симпатических эфферентов.

Приём пищи небольшими порциями.

Приём дополнительного количества поваренной соли до 10 г/сут - 1/2 столовой ложки; при стойком повышении артериального давления лёжа >140/80 мм рт.ст. - уменьшить потребление до 6-7г/сут; соль содержится в больших количествах в колбасах, солёных орешках, оливках, чипсах, майонезе, кетчупе; приём воды около 2-3 л/сут. Необходим контроль массы тела, наблюдение за развитием отёков, контроль артериального давления лёжа.

Умеренная физическая нагрузка с тренировкой мышц ног и брюшного пресса. Повышенный риск ОГ после выхода из бассейна, после любой длительной нагрузки; риск падений на фоне ОГ во время нагрузки.

Подъём головного конца кровати на 20-30 см, использование компрессионных чулков/колготов, использование складных стульев, тростей-стульев, чтобы сесть во время продрома синкопального состояния

Медикаментозное лечение

Ввиду высокой вероятности развития осложнений, прежде всего, повышения артериального давления в положении лёжа, применение лекарственных препаратов требует регулярного врачебного наблюдения.

Постоянный приём препаратов:

• Аналог альдостерона флудрокортизона (Кортинеффа) внутрь 0.1 мг в сутки одновременно с приёмом повышенного суточного количества поваренной соли и жидкости; возможно постепенное увеличение дозы на 0.1 мг в неделю; максимально до 1 мг в сутки. Рекомендации использовать препарат основаны на клиническом опыте, при проведении кокрейновского обзора, данные, накопленные к 2021 году признаны недостаточно убедительными; приём препарата в дозе выше 0.3 мг в сутки часто не обладает более высокой эффективностью, но характеризуется более частым развитием нежелательных явлений — гипертензии и гипокалиемии. Kearney, 2009; Lahrmann, 2006; Lanier, 2011, цит.по www.uptodate.com
• Альфа-1-адреномиметик - мидодрина (Гутрон) 10мг каждые 3-4 часа, когда пациент находится в вертикальном положении (не более 3-х раз в день). Препарат выпускается в таблетках по 2,5 и 5мг и каплях 10мг/мл. В настоящее время отсутствует в продаже.