- Информация о материале
- Автор: Михаил Яблонский
- Категория: Тяжёлые пациенты
- Просмотров: 5244
Сравнение клинических особенностей комы, вегетативного состояния, состояния минимального сознания и синдрома «запертого человека»
Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.
The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria.
Neurology. 2002 Feb 12;58(3):349-53.
Состояние | Сознание | Цикл сон- бодрствование |
Двигательные функции | Слух |
Зрение |
Общение | Эмоциональная сфера |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Кома |
Нет | Нет |
Только рефлексы и постуральные реакции | Нет | Нет | Нет | Нет |
Вегетативное состояние | Нет | Есть | Постуральные реакции или отдергивание конечности при нанесении болевых раздражителей Редкие непроизвольные движения |
Стартл-рефлекс* Короткая ориентировочная реакция на звук |
Стартл-рефлекс* Короткая ориентировочная реакция на зрительные раздражители |
Нет | Эмоциональных реакций нет. Рефлекторный смех или плач |
Состояние минимального сознания | Частичное | Есть | Локализует болевой раздражитель Тянется к предметам Удерживает или трогает предметы, соотнося действия с их размером и формой |
Определяет положение источника звука Неудовлетво-рительно выполняет отдельные команды |
Фиксирует взгляд на движущемся предмете |
Спонтанная вокализация, Неудовлетво-рительное, но четкое речевое и жестовое общение | Спонтанный смех или плач |
Синдром «запертого человека» | Полное | Есть | Тетраплегия | Сохранена | Сохранена, обычно сохранны мигание и вертикальные движения глаз | Афония/анартрия | Сохранены |
*ориентировочный защитный рефлекс в виде вздрагивания |
- Информация о материале
- Автор: Михаил Яблонский
- Категория: Тяжёлые пациенты
- Просмотров: 8759
конспект обзора: Wieling, W., Kaufmann, H., Claydon, V. E., van Wijnen, V. K., Harms, M. P. M., Juraschek, S. P., & Thijs, R. D. (2022). Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. The Lancet. Neurology, 21(8), 735. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00169-7
Определение
Ортостатическая гипотензия (ОГ) - снижение систоличесокого артериального давления ≥ 20 мм рт.ст. и/или диастолического ≥ 10 мм рт.ст.
ОГ обычно развивается вследствие недостаточности компенсаторного влияния артериального барорефлекса с развитием неспособности поддерживать нормальное артериальное давление против действия гравитации на гемодинамику в вертикальном положении.
ОГ - распространённое состояние - в течение жизни может встречаться примерно у четверти общей популяции людей. С возрастом доля лиц с ОГ увеличивается.
Клиника
- головокружение чаще без иллюзии вращения/лёгкость в голове уменьшающися при переходе в положение лёжа;
- замедленность мышления и невнимательность в положении стоя, нарушения ходьбы;
- боль в шейном отделе позвоночника, надплечья и плечах; необъяснимые падения, в том числе с потерей сознания - ортостатические обмороки (синкопе) или транзиторные ишемические атаки при большей уязвимости вертебро-базилярного бассейна у пациентов со стенозами и спондилогенной компрессий позвоночных артерий.
Встречаются как сочетания симптомов, так и асимптомное течение ОГ - состояние - выявляется только в ортостатической пробе. Асимптомное течение отмечается примерно у половины пациентов с нейрогенной ОГ.
ОГ может оказывать влияние на качество выполнения тестов для оценки когнитивных функций, особенно у пациентов с фоновыми когнитивными нарушениями. Антигипотензивное действие ингибиторов холинэстеразы рассматривается как значимый механизм их противодементного действия.
При обращении пациенты могут не сообщать активно всех существующих у них симптомов ОГ, в связи с чем - логично ознакомить их с полным списком и предложить выбрать то, что возникает.
Подтипы ортостатической гипотензии
- ранняя ортостатическая гипотензия - развитие в течение 15 секунд - 1 минуты после перехода в вертикальное положение;
- ортостатическая гипотензия с отсроченным восстановлением артериального давления;
- классическая ортостатическая гипотензия - развитие с 1-й по 3-ю минуту после перехода в вертикальное положение;
- отсроченная ортостатическая гипотензия - снижение артериального давление позднее 3-й минуты ортостатической пробы.
Функциональная значимость ортостатической гипотензии
Снижение качества жизни, повышение риска травм, полученных при падениях, уменьшение ожидаемой продолжительности жизни, повышение риска различных, преимущественно, сердечно-сосудистых, состояний. ОГ прогностически неблагоприятный фактор, снижающий ожидаемую продолжительность жизни пациентов.
Этиология
Нейрогенные причины
- Синуклеопатии: мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона и болезнь диффузных телец Леви;
- Заболевания и поражения спинного мозга;
- Полиневропатия тонких волокон (small fiber neuropathy);
Ненейрогенные причины
- Гиповолемия; Нежелательные действия лекарств, в том числе при их сочетании;
- Сердечная недостаточность;
- Патология клапанов сердца;
- Аритмии
Возможно сочетание нейрогенных и ненейрогенных причин
Диагностика
Для выявления ОГ в первую очередь требуют оценки пациенты с жалобами на головокружение в положении стоя, повторными падениями, головной болью и болью в шее, особенно, усиливающимися в положении стоя; запорами, недержанием мочи/задержкой мочи, двигательными и когнитивными нарушениями, последствиями спинальных травм, клиническими проявлениями полиневропатии, пациенты с эпизодами повышенного давления в положении лёжа.
Ортостатическая проба - измерение артериального давления через 5 минут пребыания лёжа в покое, перевод пациента в вертикальное положение (в положение сидя ослабленных пациентов или пациентов с нарушениями подвижности вследствие неврологических или ортопедических причин), измерение давления и подсчёт пульса повторно через 1, 2 и 3 минуты (классически - только через 3 минуты), предлагается использование электронного тонометра с оцилляторным методом измерения давления.
ОГ устанавливается при снижении систолического артериального давления ≥20 мм рт.ст. и/или диастолического ≥10 мм рт.ст.
Отрицательный результат разовой ортостатической пробы не исключает ортостатической гипотензии.
Дополнительное значение имеют результаты оценки постпрандиальной гипотензии (измерение через 5 минут пребывания в покое и каждые 10 минут после приёма смешанной пищи в течение 30-60 минут), суточного мониторирования артериального давления
Лечение
Немедикаментозное лечение
Избегание вертикального положения (сидя вместо стоя), плавный переход в вертикальное положение; избегать длительного пребывания в положении лёжа днём, сон на кровати с приподнятым головным концом ночью.
Отказ от приём больших количеств пищи одноразово, ограничение содержания углеводов в пище, ограничение приёма алкоголя.
Использование контрманёвров, своевременный преход в положение сидя или лёжа (бесполезно в случаях без продромов).
Приём больших порций жидкости - рекомендация выпить около 500 мл жидкости за 2-3 минуты, что через 5-10 минут приводит к повышению артериального давления, эффект сохраняется 30-45 минут. Прессорное действие приёма жидкости связывают с активацией спинального рефлекса быстрым снижением осмолярности крови в воротной вене (осмопрессорный рефлекс), что приводит к повышению активности симпатических эфферентов.
Приём пищи небольшими порциями.
Приём дополнительного количества поваренной соли до 10 г/сут - 1/2 столовой ложки; при стойком повышении артериального давления лёжа >140/80 мм рт.ст. - уменьшить потребление до 6-7г/сут; соль содержится в больших количествах в колбасах, солёных орешках, оливках, чипсах, майонезе, кетчупе; приём воды около 2-3 л/сут. Необходим контроль массы тела, наблюдение за развитием отёков, контроль артериального давления лёжа.
Умеренная физическая нагрузка с тренировкой мышц ног и брюшного пресса. Повышенный риск ОГ после выхода из бассейна, после любой длительной нагрузки; риск падений на фоне ОГ во время нагрузки.
Подъём головного конца кровати на 20-30 см, использование компрессионных чулков/колготов, использование складных стульев, тростей-стульев, чтобы сесть во время продрома синкопального состояния
Медикаментозное лечение
Ввиду высокой вероятности развития осложнений, прежде всего, повышения артериального давления в положении лёжа, применение лекарственных препаратов требует регулярного врачебного наблюдения.
Постоянный приём препаратов:
- Аналог альдостерона флудрокортизона (Кортинеффа) внутрь 0.1 мг в сутки одновременно с приёмом повышенного суточного количества поваренной соли и жидкости; возможно постепенное увеличение дозы на 0.1 мг в неделю; максимально до 1 мг в сутки. Рекомендации использовать препарат основаны на клиническом опыте, при проведении кокрейновского обзора, данные, накопленные к 2021 году признаны недостаточно убедительными; приём препарата в дозе выше 0.3 мг в сутки часто не обладает более высокой эффективностью, но характеризуется более частым развитием нежелательных явлений — гипертензии и гипокалиемии. Kearney, 2009; Lahrmann, 2006; Lanier, 2011, цит.по www.uptodate.com
- Альфа-1-адреномиметик - мидодрина (Гутрон) 10мг каждые 3-4 часа, когда пациент находится в вертикальном положении (не более 3-х раз в день). Препарат выпускается в таблетках по 2,5 и 5мг и каплях 10мг/мл. В настоящее время отсутствует в продаже.
Подкатегории
Тромбопрофилактика
Раздел описывает подходы к оценке и коррекции риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с длительной патологической обездвиженностью, получающих лечение в связи с неврологическими заболеваниями.