Определение
Психоз - общий термин, включающий в себя галлюцинации, бред и "малые" феномены: иллюзии, зрительные галлюцинации на периферии полей зрения или "ощущение присутствия посторонних".
Полный список нейропсихиатрических симптомов деменции включает следующие:
- бред,
- галлюцинации,
- депрессия,
- тревожность,
- эйфория,
- агрессия,
- апатия,
- раздражительность,
- расторможенность,
- бродяжничество и хождение по пятам,
- нарушения сна.
Краткий опросник Коген–Мансфилд для оценки возбуждения (CMAI)
| Для каждого указанного ниже вида поведения укажите оценку, которая отражает среднюю частоту с которой он отмечается за истекшие 2 недели. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Физическое агрессивное | Никогда | Реже одного раза в неделю | Один-два раза в неделю | Несколько раз в неделю | Один-два раза в день | Несколько раз в день | Несколько раз в час | |
| 1 | Нанесение ударов (в том числе, себе) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 2 | Пинки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 3 | Хватание людей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 4 | Толкание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 5 | Бросание вещей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 6 | Укусы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7 | Царапанье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 8 | Плевки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 9 | Повреждение себя или окружающих | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 10 | Порча вещей и имущества | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 11 | Физические сексуальные домогательства | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Физическое неагрессивное | ||||||||
| 12 | Хождение по пятам, бесцельное блуждание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 13 | Неряшливый или чудаковатый внешний вид, раздетый вид | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 14 | Попытки уйти в другое место | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 15 | Намеренные падения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 16 | Употребление в пищу, питьё непищевых продуктов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 17 | Нарушения хранения вещей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 18 | Склонность прятать вещи | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 19 | Склонность к накопительству | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 20 | Повторные стереотипные действия | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 21 | Неусидчивость | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Вербальное агрессивное | ||||||||
| 22 | Крики | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 23 | Непристойные сексуальные предложения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 24 | Брань и вербальная агрессия | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Вербальное неагрессивное | ||||||||
| 25 | Повторение фраз или вопросов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 26 | Странные звуки (смех или плач) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 27 | Жалобы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 28 | Негативизм | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 29 | Постоянные неоправданные просьбы внимания или помощи | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Распространённость и значимость
Один или более симптомов встречаются у 60 - 90% пациентов с деменцией. На начальных стадиях деменции, нейропсихиатрические симптомы (НПС) могут быть единственным "заметным" нарушением, с повышением тяжести заболевания их распространённость и тяжесть увеличиваются (Peters, K. R., Rockwood, K., 2006). При регулярном обследовании пациентов с деменцией, рекомендуется скрининг НПС (Gitlin L.N., Kales H.C., 2012).
Для этого предлагается использование простых вопросов ухаживающему лицу:
- Есть ли у пациента особенности поведения, которые вызывают беспокойство?
- Отмечаются ли галлюцинации (появление несуществующих людей, животных, предметов, необычных голосов)?
- Есть ли нарушения ночного сна?
Часто, НПС оказывают более существенное влияние на качество жизни пациента и его близких по сравнению с когнитивными нарушениями. Отмечается отрицательное влияние НПС на когнитивные нарушения. Лечение НПВС сложно и не даёт предсказуемого результата.
Этиология деменции
Выбор подходов определяется представлениями о нозологической принадлежности деменции. Однако, постановка диагноза, особенно на поздних стадиях и при скудном анамнезе, крайне затруднительна.
Важно выделить пациентов с признаками нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона с деменцией, формы синдрома "паркинсонизм-плюс" с выраженными когнитивными нарушениями - болезнь диффузных телец Леви, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация".
Принято считать, что для заболеваний, вызванных образованием в мозге телец Леви, характерны Экстракампинные галлюцинации - эмоционально не окрашенное ощущение наличия рядом другого человека (не зрительная галлюцинация, а неопределённое ощущение присутствия кого-то рядом), предлагаются в качестве диагностического критерия деменции с тельцами Леви. Необходимо отметить, что такое использование термина отличается от традиционного для психиатрии (обманы восприятия, проецируемые пациентов за пределы доступного перцепции пространства, например, видения за спиной, голоса из другого города).
Сходный феномен описан Карлом Ясперсом с использования термина leibhaftige Bewusstheit (vivid physical awareness)- "близкое ощутимое присутствие Сатаны". От того, что традиционно считается в психиатрии экстракампинными галлюцинациями, нарушения у больных БП/ДТЛ отличаются отсутствием "сенсорного" компонента - зрительной картинки содержания галлюцинаций, но существующей за пределами поля зрения. Такие нарушения могут быть следствием не только с нарушений зрительно-пространственного восприятия, которое обеспечивается лимбической системой (в том числе, миндалевидным телом), медиальной лобной корой, правым полушарием головного мозга, но и формой нарушения рекурсивного сознания в связи с диффузным поражением областей головного мозга.
Почти все антипсихотические препараты усиливают выраженность гипокинезии и ригидности у пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом. Ввиду стойкости и выраженности возникающих экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии, в случае сомнений, для пробного лечения нужно использовать препарат с минимальной выраженностью влияния на двигательные симптомы
.
Необходимо оценивать пациентов на наличие ортостатической и постпрандиальной гипотензии (снижение артериального давления в положении стоя и после приёма пищи, соответственно).
Эффективность коррекции нейропсихиатрических симптомов деменции определяется полнотой выявления и устранения провоцирующих факторов. К ним могут относится нарушения, вызванные соматическими заболеваниями, раздражающие факторы внешней среды, болевые ощущения.
Использование лекарственных препаратов практически никогда не даёт ни быстрого, ни полного эффекта, что дополнительно подчёркивает роль немедикаментозных мер. У пожилых и ослабленных пациентов, получающих большое количество препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, планирование терапии является технически сложной задачей.
Активность мер по коррекции нейропсихиатрических нарушений определяется значимостью последних, в первую очередь - опасностью пациента для себя и окружающих.
Примечательно, что помещение пациента с деменцией в стационар или пансионат для пожилых в подавляющем большинстве случаев сопровождается ухудшением состояния. Единственный случай положительных изменений на памяти автора - пожилая пациентка, детство которой прошло в детском доме - оказавшись в организованном коллективе, она вспомнила старое и беспрекословно подчинялась требованиям. Похоже на тюрьму - она не исправляет, она изолирует.
Для пациента лучше организованное с участием близких людей или сиделки индивидуальное наблюдение. Для членов семьи не всегда очевидна необходимость поддерживать благожелательное отношение к досаждающему пациенту. Более подробно в Руководстве для ухаживающих лиц по оценке и коррекции поведения больных с деменцией.
Медикаментозное лечение
Алгоритм медикаментозного лечения, приведённый ниже, не является догмой, но полезен ввиду того, что основан на большом массиве доказательных данных в отношении предлагаемых психотропных препаратов.
Алгоритм медикаментозного лечения ажитации и агрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера и смешанной деменцией
в РКИ были получены наиболее убедительные данные в отношении ажитации/агрессии в составе поведенческих и психопатологических симптомов (ППСД) при болезни Альцгеймера/Смешанной сосудистой деменции, препарат является единственным зарегистрированным для использования при лечении ППСД в Великобритании и Канаде.
Примечательно, что наряду с нежелательными явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболическими нарушениями, рисперидон может вызывать развитие экстрапирамидных побочных эффектов.
21 ДНЕВНЫЙ ПРОБНЫЙ ПЕРИОД: НАЧАЛО: 0,5 мг/сут, (0,25 мг для ослабленных пациентов) ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ 1 мг (0,5 для ослабленных пациентов), оценка на 13-й день, после чего, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1,5 мг/сут (0,75 мг для ослабленных пациентов), при необходимости.
21 дневное продолжение пробного периода возможно в случае частичного ответа; на 28 день оценки необходимо повышение до 2 мг/сут (1 мг/сут для ослабленных пациентов).
Способ приёма лекарственного средства: возможен приём внутрь (per os)/раствор.
Схема приёма лекарственного средства: вся доза препарата назначается на ночь.
Арипипразол: доказательства менее убедительны, чем в отношении рисперидона.
Механизм действия отличается от других атипичных антипсихотиков - частичный агонист D2-дофаминовых рецепторов.
21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА 2,5 мг в день, ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 10 мг в день, оценка на 12-й день, при необходимости, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 12,5 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: однократно, вечером.
Примечание: при лечении ослабленных пациентов проводится более медленная титрация.
Кветиапин: доказательные данные в отношении Кветиапина основаны только на данных мета-анализа, но не одиночных исследований.
Хорошая переносимость в сравнении с другими антипсихотиками.
Примечание: Особые указания: увеличение продолжительности интервала QTc.
21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА: 25 мг/сут (12,5 мг/сут для ослабленных пациентов), ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 100 мг/сут (50 мг для ослабленных пациентов), оценка на 12 день, может быть повышена, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ: 200 мг/сут (100 мг для ослабленных пациентов) при необходимости.
21 День, увеличение продолжительности наблюдения возможно в случае частичного ответа, на 29 день оценки необходимо повышение до 300 мг/сут (150 мг для ослабленных пациентов).
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: в несколько приёмов, например, в полдень и на ночь.
ШАГ 2 (продолжение):
ОЦЕНИТЬ, было ли у пациента два полных 21 дневных периода оценки приёма антипсихотиков (т.е. недостаточная эффективность, а не преждевременное прекращение приёма препарата по причинам, связанным с переносимостью)? Если нет, возможен выбор в пользу назначения ТРЕТЬЕГО АНТИПСИХОТИКА - т.е., препарата, который ранее не назначался - Арипиразола или Кветиапина
ШАГ 3: Карбамазепин: данные об эффективности препарата были получены в одном РКИ, но несколько других эффективность препарата не доказана. ,
Противопоказания: нарушения АВ-проведения, угнетение функции костного мозга, порфирия.
С осторожностью при поражении почек, заболеваниях сердца, указаниях на гематологические реакции на другие препараты. Профиль побочных эффектов: множество распространённых нежелательных явлений, включая седацию, головную боль, тремор, нечёткость зрения, головокружение, сыпь, транзиторную лейкопению, транзиторное повышение печёночных ферментов, диплопию, нистагм, гипонатриемия. Взаимодействие лекарственных препаратов; как индуктор CYP3A4, может снижать плазменную концентрацию многих других препаратов. 21 дневный пробный период: НАЧАЛО: 100 мг/сут, повышение дозы до 200 мг/сут на 4-й день, до 300 мг на 8-й день.
ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 300 мг/сут [средняя доза по данным исследования Olin с соавт., 2001 составила 300 мг/сут].
Оценка на 14-й день, при необходимости, повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 400 мг/сут. NB для ослабленных пациентов, все дозы уменьшаются вдвое, таким образом - начальная составляет 50 мг/сут и может титроваться до ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ЦЕЛЕВОЙ 150 мг/сут и второй целевой 200 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на несколько приёмов, например, утром и на ночь
Поскольку у СИОЗС наблюдаются нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и развитие тревожности или возбуждения сразу после начала лечения, а также, возможность увеличения продолжительности интервала QT, некоторые регуляторные органы рекомендуют не использовать препарат у лиц пожилого возраста в дозе более 20 мг/сут и внимательно наблюдать пациента в случае назначения пациентам одновременно с препаратами, увеличивающими интервал QT.
21 дневный пробный период: начало с дозы 10 мг/сут (ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ). Оценка на 7-й день и повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 20 мг/сут при необходимости, для ослабленных пациентов, начало в дозе 5 мг, повышение до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 10 мг/сут на 4-й день.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: один раз в день - утром
ШАГ 5: Начало приёма Габапентина Примечание: данные полученные в сериях наблюдений/клинических слуclozapne.pngчаях требуют коррекцию дозы только в случае почечной недостаточности (более медленное повышение дозы может проводиться по решению врача, назначившего препарат). Требуется особое внимание при назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом. Наиболее распространённые нежелательные явления - головокружение и ощущение неустойчивости. 21 дневный пробный период: начало в дозе 200 мг/сут, титрация по назначению до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 900 мг/сут. Оценка на 12-й день и, при необходимости, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1800 мг/сут
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на два приёма - утром и на ночь.
ШАГ 6: Начать приём Празозина
Примечание: одно небольшое РКИ с участием пациентов с ППСД. Противопоказан при застойной сердечной недостаточности, связанной с механической обструкцией, например, при аортальном стенозе. Приём первой дозы может сопровождаться развитием коллапса ввиду гипотензии, ввиду чего, рекомендуется приём препарата на ночь. Более медленная титрация дозы может быть выполнена по предварительно принятому решению, например при сопутствующих повреждениях печени или почек или у пациентов, которые получают одновременно другие антигипертензивные препараты.
Побочные эффекты включают головокружение, гипотензию, ощущение тумана в голове, головную боль, сухость во рту, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, эректильную дисфункцию, нарушения дыхания, тахикардию, учащённое мочеиспускание.
21 дневный пробный период: первая доза 0,5 мг на ночь. Затем - 1 мг/сут в два приёма.
Повышение дозы на 1 мг/сут каждые 3 дня ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 4 мг/сут (достигается на 9 день)). Оценка на 15-й день и, при необходимости, повышение дозы до 5 мг/сут до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 6 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на два приёма и на ночь.
A) Комбинация двух любых препаратов, назначение которых давало частичный ответ Начать с возобновления приёма препарата, который давал лучший ответ (в соответствии с оценками по шкале общего клинического впечатления или клиническим суждением). Повышение дозы до предыдущей или продолжить, по возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Затем, добавить второй препарат и снова титровать с начальной дозы, по-возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (например, карбамазапин может усиливать метаболизм циталопрама). ИЛИ
B) ЭСТ/Стимуляция головного мозга. Обратитесь в лицензированное учреждение
Примечание: ограниченные доказательные данные, основанные на ретроспективном анализе амбулаторных карт, сериях случаев и отдельных клинических сообщениях.
Доказательства эффективности препаратов алгоритма получены РКИ с небольшими объёмами выборки и продолжительностью наблюдения не более 6-12 неделью. Данные ряда исследований противоречивы. В связи с этим, большинство решений при лечении НПС у пациентов с деменцией принимается на основании клинического опыта врача.
Лечение у пациентов с паркинсонизмом
Выбор антипсихотиков для лечения пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом ограничен кветиапином 12,5 - 100 (200) мг/сут и клозапином 12,5-50 (100) мг/сут. В случае назначения последнего, необходимо контролировать общий анализ крови.
Схема оценки возможности приёма клозапина в зависимости от показателей общего анализа крови
* Приём клозапина необходимо прекратить, при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л или повышении уровня эозинофилов более 3 Г/л
В США и Великобритании количество отпускаемого в аптечной сети клозапина зависит от длительности приёма препарата и даты предыдущего обследования, что вынуждает пациента проводить необходимые контрольные исследования регулярно.
- Еженедельное проведение ОАК — максимально на 10 дней с момента проведения предыдущего анализа;
- Проведение ОАК каждые 2 недели — максимально на 21 день с момента проведения предыдущего анализа;
- Проведение ОАК каждый месяц — максимально на 42 дня с момента проведения предыдущего анализа;
В 2016 году для лечения психоза у пациентов с болезнью Паркинсона был зарегистрирован препарат Пимавансерин (Pimavanserin) - новый антипсихотический препарат, который действует как обратный агонист и антагонист с высоким сродством к 5-HT2А серотониновым рецепторам и низким сродством к 5-HT2С и сигма-1 рецепторам; без сродства к 5-HT2B, дофаминергическим (включая D2), мускариновым, гистаминовым и адренергическим рецепторам или к кальциевым каналам.
Было выполнено исследование назначения препарата при психотических нарушениях у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера, лобновисочной и сосудистой деменцией. Была отмечена большая доля стойких ремиссий психотических симптомов при приёме Пимавансерина, при этом, приём препрата незначительно повышал риск развития нежелательных явлений - головной боли, запоров, мочевой инфекции, асимптомного увеличения продолжительности интервала QT. (Tariot, P. N., Cummings, J. L., 2021). Препарат также может вызывать периферические отёки, тошноту, брадикардию, гипотензию и синкопальные состояния.
В случае стабильного эффекта от лечения и отсутствия указаний на рецидивы ухудшений нейропсихиатрических симптомов в анамнезе, Американская психиатрическая ассоциация рекомендует начать попытки постепенной отмены препарта через 4 месяца с начала лечения.
Принципы "вымывания" лекарственных препаратов
Предлагается 10-ти дневный период "вымывания" (с оценкой поведения пациента)
1) ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕ должны отменяться, несмотря на убедительные доказательства, что их назначение может быть причиной эпзиода ППСД (например, при лобном варианте болезни Альцгеймера). Назначение ингибиторов холинэстеразы не улучшает течения НПС.2) Для следующих препаратов: АНТИПСИХОТИКИ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ (включая, ТРАЗОДОН), КАРБАМАЗЕПИН, ГАБАПЕНТИН, ПРАЗОЗИН, ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ
• ОТМЕНА, ЕСЛИ ПРЕПАРАТ БЫЛ НАЗНАЧЕН СПЕЦИАЛЬНО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ППСД (например, на основании анамнестических данных или на усмотрение врача), не отменять, если препарат был назначен для лечения другого заболевания, например, депрессии, биполярного расстройства, аффективного психоза, шизофрении и т.д.) • ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОТМЕНЫ, ОНА ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ С 3-ГО ПО 10-Й ДЕНЬ.
3) Для следующих препаратов: БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, ЗОПИКЛОН (и другие Z-гипнотики)
• ОТМЕНА, ТОЛЬКО ЕСЛИ ОТСУТСТВУЮТ УБЕДИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О НЕДОПУСТИМОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИЁМА ПРЕПАРАТА
• ЕСЛИ ПОКАЗАНА ОТМЕНА ПРЕПАРАТА, ИЗ СООБРАЖЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ОН ДОЛЖЕН ОТМЕНЯТЬСЯ МАКСИМАЛЬНО МЕДЛЕННО (поэтому, снижение дозировки может потребовать и более 10-ти дней).
4) Во время периода вымывания, может потребоваться приём "по требованию" следующих препаратов
a) ТРАЗОДОН: может назначаться в дозе 25 мг (1/6 таблетки) каждый час по необходимости, начальная максимальная доза 150 мг/24 часа, у пациентов без сопутствующих состояний, снижающих переносимость препарата, может быть повышена по решению назначившего врача до 300 мг/сут.
ПРИМЕЧАНИЕ: целесообразно использование в качестве снотворного средства, но у ряда пациентов ввиду наличия у препарата метаболита, вызывающего тревожность, возможно развитие парадоксального возбуждения; препарат может вызывать ортостатическую гипотензию (в том числе, осложнённую падениями), оказывать на пациентов избыточное седативное действие
b) БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (приём лоразепама 0,5 мг каждые 4 часа по необходимости, максимально 2 мг/24 часа).
• Несмотря на эффективность бензодиазепинов в качестве препаратов, назначаемых по требованию, для проведения визуализации и других манипуляций, включая стоматологическую помощь, их приём может вызвать ажитацию и расторможенность, особенно, у пациентов с нарушением лобных функций, в связи с чем, необходимо оценивать риски падения и избыточной седации у пациентов.