Определение

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. 

Типичное течение пневмонии характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли.

На случаи необычного течения пневмонии впервые обратили внимание в конце 1930-х годов, столкнувшись со случаями нетяжёлого течения респираторного заболевания, для обозначения таких случаев был предложен синдромальный термин «атипичная пневмония» (H.A.Reimann, 1938), популярность к которому пришла существенно позже появления.  

Атипичная пневмония - пневмония вызванная патогенами, которые обычно не ассоциированы с развитием данного заболевания. Термин “атипичная” обычно используется для внебольничных пневмоний. 

Новые причины внебольничных пневмоний - тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS), пневмонии, вызванные хантавирусами и “птичий грипп”, не считаются атипичными пневмониями, а определяются как вирусные внебольничные пневмонии (ВП).

Ввиду малой доли случаев с установленным патогеном, отсутствия однозначных критериев клинической диагностики типа пневмонии, способности “атипичных” возбудителей вызывать типичное течение пневмонии, термин “атипичная пневмония” в настоящее время имеет скорее историческое, чем практическое значение. 

Эпидемиология и общие характеристики атипичных пневмоний

Атипичные пневмонии, вне действия факторов риска (см.ниже) составляют 15-30% от количества случаев ВП (Cunha, B. A., 2006), общими для них являются следующие признаки: 

• Атипичная клиника

• Атипичная рентгенологическая картина

• Неэффективность эмпирической терапии пневмонии. 

В соответствии с законом Парето, распределяется не только соотношение распространённости типичной и атипичной пневмонии, но и затратность установления этиотропного диагноза. 

Этиология пневмонии

Возбудители типичной пневмонии

1. Стрептококк пневмонии (Streptococcus pneumoniae). Это наиболее распространённый возбудитель пневмонии.

2. Бактерия Haemophilus influenzae - частый возбудитель пневмонии у пациентов с ХОБЛ

3. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). В частности, метициллинорезистентный Staphylococcus aureus может вызвать особенно серьезные инфекции. Возбудитель часто вызывает пневмонии у пожилых пациентов, пациентов, употребляющих внутривенные наркотики 

4. Бактерия Klebsiella pneumoniae  чаще выступает в качестве причины пневмонии у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями - сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, алкоголизмом, циррозом печени

5. Бактерия Pseudomonas aeruginosa, возбудитель пневмонии у пациентов, получавших курсы антибактериальной и иммуносупрессивной терапии, больных муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью

Возбудители атипичной пневмонии

Атипичные пневмонии, как правило моноэтиологичные заболевания, однако, сочетания атипичных возбудителей между собой и с типичными возбудителями возможны. 

Наиболее характерные патогены приведены ниже: 

1. Mycoplasma pneumoniae - обычно, лёгкая пневмония - “пневмония на ногах”.

2. Chlamydophila pneumoniae - дети школьного возраста, лёгкая пневмония или бронхит.

3. Legionella pneumophila -  «болезнь легионеров» - наиболее тяжело протекающая форма атипичной пневмонии 

4. Коксиеллы (Coxiella burnetii), возбудители Q-лихорадки - заболевание передаётся сельскохозяйственными животными - коровами, козами, овцами. Протекает с лёгким гриппоподобным синдромом, гепатитом или эндокардитом. 

5. Вирусы, в том числе коронавирус, аденовирус, риновирус, паразиты, такие как пневмоцисты (Pneumocystis jiroveci).

6. Орнитоз (пситтакоз), вызванный Chlamydia psittaci контакт с больными птицами - попугаями, индейками, утками.

7. Бруцеллез, вызванный различными видами бруцелл. Источником заражения являются продукты животноводства -  «сырое» молоко и молочные продукты, не проходящие тепловой обработки. Для заболевания характерны лёгкие общие симптомы - общая слабость, лихорадка, головокружение, боль в суставах, потливость в ночное время. Помимо пневмонии, возможны различные локализации инфекции - сакроилеит, орхоэпидидимит, гепатит, эндокардит, увеит, дерматит. Возможно, хроническое малосимптомное течение заболевания. 

8. Туляремия (Francisella tularensis), высокая контагиозность и устойчивость микроорганизма во внешней среде, делает возбудителя привлекательным для использования в качестве биологического оружия; лёгочные симптомы заболевания могут сочетаться с лимфаденопатией, в ряде случаев с нагноением поражённых лимфатических узлов, изъязвлениями кожи, тошнотой и рвотой, лихорадкой. 

Таблица 1 Сочетание отдельных патогенов с факторами риска развития внебольничной пневмонии

 

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Наиболее часто атипичная пневмония вызывается тремя незоонозными патогенами - Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella и тремя зоонозными патогенами - Chlamydia psittaci (пситтакоз), Francisella tularensis (туляремия) и Coxiella burnetii (Q-лихорадка). Эти атипичные возбудители, в отличие от типичных, часто вызывают заболевания с внелёгочными проявлениями.

Атипичные внебольничные пневмонии - системные инфекционные заболевания с лёгочными проявлениями могут отличаться от типичной пневмонии на основании уникальных для каждого возбудителя атипичной пневмонии характеристик внелёгочных проявлений.

При отсутствии анамнестических данных о возможном контакте с возбудителем, зоонозные пневмонии могут быть исключены на начальном этапе дифференциально-диагностического поиска.

Наиболее частой клинической проблемой является дифференциальный диагноз болезни легионеров от типичных форм внебольничной пневмонии и инфекций, вызванных M.pneumoniae и Cl.pneumoniae.

Легионелёзная пневмония

Ввиду тяжести течения вызываемых заболеваний, Legionella является наиболее важным атипичным патогеном. Атипичные пневмонии, вызванные другими патогенами, обычно протекают легко. 

Ни одна другая типичная или атипичная пневмония не сопровождается гипофосфатемией. Гипонатриемия, вторичная по отношению к синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ), может развиваться в связи с широким спектром лёгочных нарушений. Гипонатриемия при болезни легионеров более частая и более тяжёлая, чем при других внебольничных пневмониях, однако диагностическая значимость гипонатриемии меньше, чем гипофосфатемии. 

Ввиду отсутствия патогномоничных признаков, примечательным инструментом диагностики легионеллёзной пневмонии является балльная система оценки вероятности болезни легионеров инфекционного отделения клиники университета Уинтропа (Winthrop-University Hospital Infectious Disease Division's weighted point system for diagnosing Legionnaires' disease)

Диагностика

Набор действий по диагнозу пневмонии не имеет универсального алгоритма. 

Выполнение минимума исследований, рекомендованного отечественными клиническими рекомендациями, не гарантирует установления диагноза. 

Ввиду стёртого клинического течения, сам факт пневмонии может быть случайной находкой. Например, у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, при поиске причин общего ухудшения состояния, снижения активности. 

Рисунок 1 Дифференциальная диагностика пневмонии (Cunha, 2006)

Приоритеты действий по диагностике определяются прежде всего набором факторов риска у каждого пациента (вероятность синейгнойной или метициллинрезистентной стафилококковой природы, отдельных видов зоонозов). 

 

Таблица 2 Диагностические признаки незоонозных атипичных пневмоний (Cunha, 2006)

 

АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ФК, фиксация комплемента; DFA/IFA, прямая/непрямая реакция флюоресцирующих антител; N, норма; +, обычно встречается; ±, иногда встречается; –, обычно не встречается; ↑, повышен; ↓, снижен; ↑↑↑, существенно повышен

a редко, только в сочетании с микоплазменным энцефалитом (холодовые агглютинины > 1 : 512)

b множественная эритема

c миокардит, блокада сердца или перикардит

d требуются специальные среды

e быстро становится отрицательным на фоне лечения, направленного на легионеллы

f в начале может быть ложно отрицательным, только для Legionella pneumophila (серотип 01)

g без острых сердечных/лёгочных осложнений

Лечение

Для лечения ВП рекомендуется пероральная эмпирическая терапия. 

Несмотря на увеличение роли вирусных патогенов в развитии заболевания, в современных руководствах всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется начало антибактериальной терапии. Это связано с отсутствием возможности быстро и точно установить вирус, вызвавший пневмонию, а также частым присоединение бактериальной инфекции на фоне вирусной. 

Продолжительность эмпирической терапии не менее 5-ти дней, а для предполагаемых случаев зоонозных инфекций, как правило, не менее 14-ти дней.

Термин  «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи»  - пневмония у негоспитализированных пациентов, сочетающаяся с амбулаторным пребыванием в лечебных учреждениях (отделениях гемодиализа, пансионатах/домах сестринского ухода), утрачивает значимость, ввиду неоправданного повышения частоты использования комбинаций препаратов эмпирической терапии. В отечественной практике этот термин и связанные с ними подходы не используются. 

Вместо этого учитываются актуальные в отношении пациента факторы риска, включая частоту встречаемости в данной местности лекарственно-резистентной флоры, например, метицилинрезизстенных S. aureus (MRSA) и синегнойной палочки - Pseudomonas aeruginosa.

Ввиду неэффективности лечения атипичной пневмонии бета-лактамными антибиотиками, для того, чтобы покрыть весь возможный спектр возбудителей необходима комбинация бета-лактамного антибиотика с макролидами или тетрациклином или монотерапия фторхинолоном.

Таблица 3 Рекомендованная эмпирическая терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

*Только в условиях, когда резистентные стрептококки встречаются с частотой > 25%

Лекарственные препараты, приведённые курсивом, недоступны в России в настоящее время.

При подозрении на инфекцию P.aeruginosa - терапия бета-лактамными антибиотиками меняется на антисинегнойные бета-лактамы: пиперациллин-тазобактам 4,5 г внутривенно каждые 6 часов, цефепим 2 г внутривенно каждые 8 часов, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов, имипенем 500 мг внутривенно каждые 6 часов, меропенем 1 г внутривенно каждые 8 часов, азтреонам 2 г внутривенно каждые 8 часов.

Updated Clinical Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia US Pharm. 2020;45(4):16-20. 17.04.2020

 

Список литературы

1. Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации. Межрегиональная общественная организация Российское Респираторное Общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 2021.

2. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1. Пособие для врачей. Российское респираторное общество «Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)». Москва, 2009 г.

3. Синопальников, А. И. (n.d.). Атипичная пневмония | Синопальников А.И. | «РМЖ» №23 от 02.12.2002. Retrieved December 23, 2023, from https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Atipichnaya_pnevmoniya/ 

4. Cunha, B. A. (2006). The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clinical Microbiology and Infection, 12(SUPPL. 3), 12. https://doi.org/10.1111/J.1469-0691.2006.01393.X

5. Kloss B., Bruce T. (2019). Graphic Guide to Infectious Disease - 9780323442145. Elsevier. https://www.us.elsevierhealth.com/graphic-guide-to-infectious-disease-9780323442145.html   

6. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.

7. Updated Clinical Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia. (n.d.). Retrieved December 30, 2023, from https://www.uspharmacist.com/article/updated-clinical-practice-guidelines-for-communityacquired-pneumonia