Переработка моего текста, опубликованного ранее на сайте Общества доказательной неврологии

Введение

Головная боль среди наиболее распространённых причин обращения пациентов за амбулаторной помощью. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень встречаются более у 90% от общего количества пациентов, страдающих головной болью, и занимают второе и третье место по распространённости, уступая первенство кариесу зубов. Мигрень занимает седьмое место в Мире в ряду причин нетрудоспособности. 

Головная боль напряжения встречается у 38% населения, мигрень - у 10%, хроническая ежедневная головная (включает хроническую ежедневную ГБН, ежедневную мигрень) - у 3% (Stovner L, Hagen K, 2007), и цервикогенная головная боль у 2,5-4,7% (Haldeman S, Dagenais S. 2001, Sjaastad O, Bakketeig LS., 2007). 

Общий алгоритм обследования пациента с головной болью

В то время как, пациентам с редкими приступами головной боли достаточно разового приёма безрецептурных обезболивающих средств, в отношении пациентов с хронической ежедневной головной боли требуется проведение кропотливой работы: обследование с установкой типа головной боли, подбор профилактического лечения, поддерживающие мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни, выработку навыка выявления и коррекции неадекватной реакции на стресс, а также устранение сопутствующих нарушений (бессонницы, тревожности, депрессии). 

Термин “хроническая ежедневная головная боль” (ХЕГБ) обозначает первичные головные боли, которые пациент отмечает не менее 15-ти дней в месяц, не менее 4-х часов в день, не менее 3-х месяцев подряд. 

Дифференциальный диагноз ХЕГБ требует следования определённому алгоритму. В начале, случай оценивают на наличие “красных флажков”, чтобы выделить пациентов с возможными вторичными головными болями. После исключения вторичных головных болей, клиника которых сходна с ХЕГБ, головная боль распределяется в группы по продолжительности приступов. При продолжительности приступов  <4 часов наиболее вероятны тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и гипническая головная боль. Если продолжительность головной боли ≥4 часов, набор состояний для дифференциального диагноза представлен хронической мигренью, хронической головной болью напряжения, новой ежедневной (изначально) персистирующей головной болью и гемикрания континуа. 

Рисунок 1

Алгоритм диагностики типа головной боли

 

 

Вторичные головные боли, имеющие сходные клинические проявления с доброкачественными цефалгическими синдромами

 

Головная боль, связанная с сосудистыми заболеваниями

Головная боль вследствие цереброваскулярных заболеваний, включая диссекцию сонных артерий и артериовенозные мальформации

Артериит, включая гигантоклеточный артериит

Головная боль, связанная с несосудистыми видами внутричерепной патологии

Головная боль, связанная с низким давлением ликвора (спонтанное или посттравматическое истечение ликвора)

Головная боль, связанная с повышенным давлением ликвора без отёка соска зрительного нерва

Внутричерепная патология: болезнь Лайма, ВИЧ, энцефалит, грибковый менингит и проч.

Головная боль, связанная со злоупотреблением наркотиками или их отменой

Злоупотребление препаратами для купирования головной боли (синдром “отмены” или токсическое действие лекарств при злоупотреблении)

Головная боль, связанная с поражением черепа, шейного отдела позвоночника, глаз, ушей, носа и придаточных пазух носа, зубов, полости рта или других структур лицевого и мозгового черепа. 

Заболевания ЛОР-органов, включая хронический сфеноидит (или поражение других придаточных пазух носа)

Патология носоглотки, включая злокачественные новообразования

Патология с вовлечением ветвей тройничного нерва, включая заболевания зубов и полости рта, нижней челюсти. 

Подострая боль, связанная закрытоугольной глаукомой, невритом зрительного нерва и другой патологией органов зрения. 

Патология краниовертебрального перехода, включая мальформацию Киари I типа; патологию суставов, корешков или нервов верхних шейных сегментов, включая невралгию. 

Головная боль, связанная с экстракраниальными инфекционными заболеваниями, метаболическими или системными заболеваниями: гепатитом, заболеваниями почек, дефицитом витамина В12, анемией, действием монооксида углерода и других токсинов. 

Головная боль, связанная с гормональными нарушениями/эндокринологическими заболеваниями (нарушением обмена эстрогена, заболеваниями щитовидной железы, гиперпролактинемией и др.)

Головная боль, связанная васкулитами/ревматизмом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани. 

Смешанные причины головной боли

Головная боль, связанная с патологией грудной клетки и средостения, включая стенокардию, объ]ёмные образования, синдром верхней полой вены.

 

Рисунок 2

Алгоритм распределения первичной головной боли по частоте и продолжительности

Рисунок 3

Типы первичной головной боли малой продолжительности

Рисунок 4

Типы первичной головной боли большой продолжительности

Анамнез

В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.

Набор вопросов для сбора анамнеза у пациента с головной болью

 

- Когда появились головные боли?
- Какова продолжительность приступов боли?

- Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?

- В какое время суток чаще всего развивается головная боль?

- Что вызывает приступы головной боли?

- Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?

- Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?


- Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?

- Как начинается приступ головной боли и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?

- В каких областях головы Вы ощущаете боль?

- Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?

- У Вас постоянная или приступообразная головная боль?

- Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?
- Насколько интенсивна головная боль (оцените по шкале от 1 до 10 баллов на рисунке 5)?

- Опишите сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?

- Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?

- Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?

- Страдают ли ваши близкие кровные родственники ( от похожих приступов).

Рисунок 5

 

Определение показаний к нейровизуализации. Алгоритм SNOOP 4

Для отбора пациентов для проведения нейровизуализационных исследований, в англоязычных странах широко используется диагностический алгоритм, который обозначается акронимом SNOOP 4 (to snoop - англ. подглядывать, совать нос)

Ниже приводится его русскоязычный аналог НПВС 5-3-1-2.

Таблица 1

Алгоритм определения показаний к нейровизуализации при головной боли НПВС 5-3-1-2

 

 

Таблица 2

“Красные флажки”, предполагаемые состояния и исследования при головной боли

 

 

Мигрень 

Определение

Мигрень - пароксизмальное расстройство, основным симптомом которого является головная боль умеренной или высокой интенсивности, обычно в сочетании с тошнотой и/или свето- и звукобоязнью, снижением активности пациента.

Приступы мигрени - одна из наиболее распространённых причин обращения за амбулаторной помощью, значимая причина нетрудоспособности.

Этиология и патогенез

Сосудистая теория мигрени

По современным представлениям, ведущая роль в развитии приступов мигрени отводится окончаниям вегетативных и сенсорных нервных волокон в стенке церебральных сосудов.

Сосудистая теория мигрени была выдвинута в связи с наблюдениями сходной с мигренью головной боли при механическом раз(включая растяжение) сосудов головного мозга, сделанными H. Wolff с сотр. в 1940-х годах.

В основе теории лежит идея о том, что расширение экстракраниальных и интракраниальных артерий оказывает механическое воздействие на периваскулярные волокна, что приводит к их раздражению и вызывает головную боль. Эти представления подкрепляются пульсирующим характером мигренозной головной боли, данным исследований о том, что оксид азота и КГСП могут спровоцировать приступ мигрени, а триптаны, обладающие вазоконстрикторным действием, купируют приступы мигрени. Однако, при более детальном рассмотрении было установлено, что пульсации боли при мигрени не синхронизированы с сердечными сокращениями и обладают меньшей частотой. Кроме, того, расширение артерий под действием ВИП не вызывает мигренозную головную боль, а вазодилятация, вызванная КГСП выражена незначительно. 

Данные МР-ангиографии сосудов паутинной оболочки головного мозга также не выявили существенного их расширения во время приступов мигрени, а действие триптанов вызывает лишь незначительное сужение сосудов. Однако, роль церебральных сосудов и оболочки мозга до сих пор не подлежит сомнению. В исследованиях Ray, Wolff было показано, что головная боль и тошнота могут быть вызваны стимуляцией твёрдой мозговой оболочки в области мозговых сосудов, в то время как стимуляция участков отдалённых от сосудов, не вызывала боли. 

Роль отдельных анатомических структур и их связей

Тригеминоваскулярная система

Ключевая для понимания развития мигрени тригеминоваскулярная система состоит из мелких псевдоуниполярных сенсорных нейронов, тела которых находятся в тройничном узле и спинальных ганглиях верхних шейных сегментов, эти нейроны иннервируют сосуды головного мозга, мягкой и твёрдой мозговой оболочки, крупные венозные синусы.

Иннервация сосудов передней части церебрального кровотока осуществляется преимущественно через глазную (I) ветвь тройничного нерва, а задней - с большим вкладом верхних шейных корешков.

Конвергенция проекций от корешков верхних шейных сегментов спинного мозга и тройничного нерва происходит в каудальной части ядра спинального тракта (чувствительное ядро тройничного нерва, trigeminal nucleus caudalis, TNC). Эта конвергенция может объяснить распространение мигренозной боли, часто в передней или задней области головы и верхней части шеи. Поступив в каудальную часть ядра спинального тракта, центральные сигналы могут подвергаться модулирующим воздействиям от ростральных ядер тройничного нерва, околоводопроводного серого вещества и большого ядра шва, а также, нисходящих тормозных корковых эфферентов.

Ростральная часть вентромедиального ядра спинного мозга

Ростральная часть вентромедиального ядра спинного мозга (RVM) - группа спинальных нейронов, образующая восходящие связи с вентролатеральными отделами околоводопроводного серого вещества и нисходящие с клетками задних рогов спинного мозга. Ввиду высокой концентрации эндогенных опиоидов, предполагается, что эта структура обеспечивает нисходящий контроль обработки болевых импульсов в задних рогах спинного мозга.

Большое ядро шва

Большое ядро шва - группа серотонинергических нейронов, находящаяся на уровне RVM, образующих связи с клетками тригеминоцервикального комплекса (ТЦК) и спинного мозга (по экспериментальным данным, полученным на крысах и кошках). Эта область активируется при ноцицептивной стимуляции твёрдой мозговой оболочки, роговицы и кожи лица. 

Околоводопроводное серое вещество

Роль околоводопроводного серого вещества (ОСВ) в патогенезе мигренозной боли была установлена на основании активации нейронов этой области среднего мозга во время приступа мигрени. Нейроны образуют нисходящие связи с клетками задних рогов спинного мозга, как прямые, так и опосредованные, через RVM; эту структуру также относят к системе эндогенного контроля боли. ОСВ также образует связи с гипоталамическими, таламическими и корковыми нейронами, вероятно, участвующими в обработке болевых сигналов и связанными с развитие корковых симптомов мигрени.

Воздействие на ОСВ при помощи электрической стимуляции и местных анестетиков в экспериментах на животных, блокировала передачу болевых импульсов от твёрдой мозговой оболочки.

Нисходящие тормозные влияния находятся ОСВ в зависимости от работы потенциалзависимых кальциевых каналов P/Q-типа.

Ноцицептивные ответы структур тригеминоваскулярной системы усиливаются местной микроинъекцией агатоксина, блокатора этих рецепторов. Этот эффект может быть обеспечивается не-ГАМК-эргическими нейронами, поскольку воздействие влияет на ГАМК-эргический ответ. Потенциалзависимые кальциевые каналы P/Q-типа характерны для семейной гемиплегической мигрени, при которой миссенс-мутация гена CACNA1A, кодирующего α1 субъединицу нейронального CaV2.1 потенциалзависимого кальциевого канала P/Q-типа встречается у большинства пациентов (Ophoff R.A., Terwindt G.M., 1996). Эта мутация приводит к многочисленным "приобретениям функций", включая более активную передачу нервных импульсов и пониженную чувствительность к РКД (Van den Maagdenberg A.M., J.M., Pietrobon D., 2004).

Верхнее слюноотделительное ядро

Верхнее слюноотделительное ядро (SuS), расположенное в Варолиевом мосту, является частью тригеминального вегетативного рефлекса, получает эфференты ядер тройничного нерва. В нём находятся тела нейронов краниальной парасимпатической нервной системы, принимающей участие в расширении сосудов. Эти нейроны связаны c внутричерепными сосудами, преимущественно через большой каменистый нерв (VII) и крыловидно-нёбный узел. 

Активация SuS и его парасимпатических проекций к внутричерепным сосудам может лежать в основе вегетативных симптомов мигрени. Ещё более значимой эта структура является в патогенезе вегетативных тригеминальных цефалгий (см.ниже)  

SuS имеет восходящие и нисходящие связи с гипоталамусом (латеральные и паравентрикулярные гипоталамические ядра), группой норадренергических нейронов А5 (группа клеток вблизи верхней оливы и покрышки моста) и парабрахиальным ядром (представлено тонкой полоской серого вещества на границе варолиевого моста и среднего мозга) (Hosoya Y., Sugiura Y., 1990), лимбическими и корковыми областями, вовлечёнными в механизмы сна, реакции на стресс, что может объяснять действие триггеров мигрени и развитие симптомов, сопутствующих головной боли. 

Голубоватое пятно

Визуализационные исследования указывают на активацию во время приступов мигрени другой норадренергической структуры головного мозга  - голубоватого пятна (locus coeruleus). В исследованиях на обезьянах и кошках стимуляция этой группы клеток вызывает частотно-зависимое снижение внутричерепного кровотока (по оценкам резистентности сонных артерий) (Goadsby PJ, Lambert GA,1982, 1983). 

Эффект был опосредован преимущественно α2-адренорецепторами, максимальная выраженность снижения церебрального кровотока при стимуляции голубоватого пятна достигалась в затылочной коре, области, в которой наблюдаются нарушения кровотока во время ауры мигрени. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что стволовые структуры могут вызывать изменения церебрального и экстрацеребрального кровотока, которые наблюдаются во время приступов мигренозной боли и ауры. 

Структуры промежуточного мозга

Из каудальной части ядра спинномозгового пути, волокна, сохраняющие топическое распределение болевых стимулов, следуют к таламусу и областям коры, отвечающим за чувствительность. Другие вторые нейроны из ядра спинального пути тройничного нерва отдают проекции к многочисленным подкорковым структурам, включая более ростральные сегменты комплекса ядер тройничного нерва, ретикулярной формации ствола головного мозга, мозжечка, среднего мозга и парабрахиальных ядер Варолиева моста, вентробазальным ядрам таламуса, задним и медиальным отделам таламуса. Из ростральных ядер ствола головного мозга, информация о боли передаётся в другие области головного мозга (например, лимбические).

Вовлечение в патогенетический механизм мигрени таламических структур объясняет разнообразие чувствительных модальностей, вовлечённых в симптоматику ауры и мигренозной головной боли. Процессинг болевых импульсов в миндалине и гиппокампе могут объяснять особенности аффективного и когнитивного ответов на боль.

Кора головного мозга

Наличие продромальных симптомов неболевой природы, предшествующих приступу на срок до 72 часов, предполагает, наряду с действием провоцирующих факторов, стойкие изменения структур головного мозга. 

В структурных исследованиях головного мозга пациентов, страдающих мигренью, было установлено уменьшение объёма серого вещества областей, участвующих в обработке болевых сигналов, таких как передняя поясная кора, миндалина, кора островковой области, покрышки (височная доля), а также, лобных, височных и прецентральных извилин. Примечательно, что степень атрофии серого вещества прецентральной извилины коррелировала с частотой приступов мигрени. (Valfre W., Rainero I., 2008).

В противоположность этому, у лиц с частыми приступами мигрени по сравнению с контрольной группой, был увеличен объём серого вещества хвостатых ядер с обеих сторон (Maleki N., Becerra L., 2011).  

По данным функциональных МР-исследований, мигрень сочеталась с пониженным уровнем метаболизма центральных структур болевой чувствительности: островка, передней и задней поясной коры с обеих сторон, левой премоторной и префронтальной коры, левой первичной соматосенсорной коры. Это указывает на нарушения центральной обработки болевых импульсов и межприступном состоянии, что является причиной предрасположенности головного мозга к развитию приступов. Примечательно, что участки мозга с повышенной интенсивностью метаболизма не выявлялись (Kim J.H., Kim S.,2010).

При помощи функциональной МРТ были получены данные о различиях передачи и обработки экстракраниальных болевых стимулов у пациентов, демонстрирующих ответ на препарат для профилактики мигрени - антагонист КГСП - эренумаб и пациентов, у которых препарат был не эффективен (Schwedt T.J., Nikolova S., 2022)

В 1980-х годах была предложена гипотеза о том,что "асептическое нейрогенное воспаление" твёрдых мозговых оболочек приводит к активации периваскулярных нервов и провоцирует мигрень. Активация поддерживается местным выделением эндогенных медиаторов воспаления, таких как КГСП, субстанция Р, нейролейкин А и простагландины, активизирующих микроциркуляцию (наиболее значима роль КГСП).  

Распространяющаяся корковая депрессия

Распространяющаяся корковая депрессия (cortical spreading depression, CSD, РКД) — самораспространяющаяся с небольшой скоростью (2-5 мм/мин) волна практически полной деполяризации мембран нейронов и глиальных клеток коры головного мозга - важный патогенетический механизм мигрени. 

РКД предположительно является причиной:

1. Развития симптомов ауры мигрени

2. Активации TNC и афферентных волокон тройничного нерва

3. Изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера посредством активации и  повышающей регуляции матриксных металлопротеиназ

Несмотря на то, что, при исследовании ауры мигрени у пациентов, электрофизиологическая картина РКД не выявлялась, корреляция между нейрофизиологическими характеристиками РКД и её аналогом в ретинотопическом распространении в зрительной коре, характеристиками и динамикой зрительных выпадений, указывают на сходство процесса с РКД. Непрямые наблюдения из визуализационных исследований, также поддерживают эти представления (Cutrer FM, Sorensen AG, 1998, Hadjikhani N, Sanchez del Rio M, 2001).

Активация афферентных нейронов тройничного нерва под действием распространяющейся корковой депрессии, в свою очередь, вызывает воспалительные изменения в обладающих болевой чувствительностью оболочках мозга, что, с участием центральных и периферических рефлекторных механизмов, вызывает мигренозную головную боль. Это вероятный молекулярный каскадный механизм, который при участии сенсетизированных афферентных нейронов тройничного нерва, активированных вследствие распространяющейся корковой депрессии, приводит к открытию больших трансмембранных каналов нейронов паннексин-1 с последующей активацией каспазы-1, что приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов, активации ядерного фактора каппа-би (NF-kB) в астроцитах, передаче воспалительного сигнала к волокнам тройничного нерва, окружающим сосуды мягкой мозговой оболочки (пиальные). 

Таким образом, этот механизм связывает распространяющуюся корковую депрессию, феномен, предположительно, лежащий в основе ауры мигрени, с длительной активацией тригеминальных структур ноцицептивной системы, лежащей в основе развития мигренозной головной боли.

Высказано предположение, что мигрень без ауры может быть вызвана распространяющейся корковой депрессией в участках головного мозга (например, мозжечке), деполяризация нейронов которых не приводит к развитию симптомов, ощущаемых пациентом.

Причинная связь РКД с развитием головной боли и ключевая роль феномена в патогенезе мигрени остаются спорными. Лекарственные средства, блокирующие РКД, влияют только на ауру мигрени, но не саму мигрень (Takizawa T., Ayata C., 2020). 

 

Рисунок 6

Нейрогенное воспаление

Стимуляция ганглия тройничного нерва приводит к высвобождению вазоактивных пептидов, включая субстанцию P, кальцитонин-ген-связанный пептид и нейрокинин А, из терминалей сенсорных нервов, включая С и Аδ-волокна. Высвобождение этих нейропептидов сопровождается развитием нейрогенного воспаления. 

Двумя основными составляющими этого асептического воспалительного ответа являются расширение сосудов (кальцитонин-ген-связанный пептид является мощным вазодилятатором) и экстравазация плазменных белков преимущественно из сосудов твёрдой мозговой оболочки, дегрануляция тучных клеток мозговой ткани, защищённой гематоэнцефалическим барьером (Malhotra, R. 2016).

Нейрогенное воспаление рассматривается как важный механизм увеличения интенсивности и продолжительности мигренозной головной боли. 

У пациентов с хронической мигренью выявляются повышенные уровни вазоактивных пептидов, что указывает на активацию тригеминоваскулярной системы у этих пациентов. Нейрогенное воспаление может быть причиной сенсетизации.

Сенситизация

Термин “сенситизация” обозначает процесс повышения способности нейронов отвечать болевые стимулы и стимулы другой модальности: порог ответа снижается, величина ответа повышается, увеличивается размер рецепторных полей, развивается спонтанная активность нейронов. Периферическая сенситизация первых афферентных нейронов и центральная сенситизация вторых нейронов в ядре спинального пути тройничного нерва нейронов более высоких центров, вероятно, играет роль в развитии отдельных приступов мигрени, возможно, и в трансформации эпизодической мигрени в хроническую.

Сенситизация, вероятно отвечает за многие клинические симптомы мигрени, включая пульсирующий характер боли, ухудшение боли при кашле, наклоне или резких движениях головы (часто наблюдается в постдроме), гипералгезия (повышение чувствительности к болевым стимулам) или аллодиния (раздражители, в норме не вызывающие боли, рассматриваются как болевые).

При помощи функциональной нейровизуализации у пациентов, страдающих мигренью были выявлены нарушения восходящих и нисходящих проводящих путей, как во время приступов, так и между приступами. Были выявлены нарушения притока крови к дорсальным отделам Варолиева моста, передним отделам коры поясной извилины и слуховой ассоциативной коры. У пациентов с хронической мигренью были выявлены нарушения кровотока в дорсальных отделах Варолиева моста, передних отдела коры поясной извилины и области клина.

Также выявлялись структурные изменения мозга. Исследования указывают, что у пациентов с мигренью более быстро развивается истончение коры в зрительных областях, отвечающих за обработку информации о движении, повышение плотности околоводопроводного и дорсолатеральных отделов ствола мозга, снижен объём серого вещества в передних отделах поясной извилины и островка. У пациентов с хронической и эпизодической мигренью выделено повышение количества железа в околоводопроводном сером веществе.

Роль отдельных нейромедиаторов

Серотонин 

Действие серотонина в тригеминоваскулярной системе опосредовано -1B, -1D и -1F пресинаптическими рецепторами. 

Серотонинергический рецептор-1B и кодирующая его иРНК в тройничных ганглиях и нервах человека часто обнаруживаются вблизи субстанции P и КГСП. Активация рецептора 1B агонистом серотонина, суматриптаном, приводит к подавлению транскрипции гена КГСП и подавляет высвобождение КГСП, что указывает на возможную роль рецептора в модуляции высвобождения вазоактивных пептидов (Durham P.L., Sharma R.V., 1997).

Некоторые авторы сообщают, что серотонин (высвобождающийся из серотонинергических ядер ствола головного мозга) играет роль в патогенезе мигрени, возможно, посредством прямого действия на внутричерепные сосуды, влияния медиатора на центральные механизмы контроля боли или корковые проекции серотонинергических ядер ствола головного мозга. Наличие этих механизмов действия серотонина подтверждается эффективностью трициклических препаратов, блокирующих обратный захват серотонина, в качестве средств для профилактики мигрени. В противоположность этому, более селективные ингибиторы захвата серотонина не обладают высокой эффективностью для профилактики мигрени. 

Несмотря на то, что значение активации серотониновых рецепторов в лечении приступа мигрени хорошо установлена, роль нейромедиатора в развитии мигрени недостаточно понятна. 

Получены данные о связи низкой концентрации серотонина с развитием дефицита медиатора в нисходящих системах, подавляющих болевые сигналы, что, взаимодействуя с распространяющейся корковой депрессией, усиливает активацию тригеминоваскулярных ноцицептивных путей.

Вазоактивные пептиды

С конца 1970-х годов, с началом внедрения иммуногистохимических методов, изучается роль вазоактивных пептидов в развитии вазодилатации. В экспериментальных исследованиях на кошках были изучены свойства вазоактивного интестинального пептида (ВИП, VIP) (V.Mutt, 1976). ВИП обнаруживался в парасимпатических периваскулярных нервных окончаниях церебральных сосудов даже после симпатэктомии, что пошатнуло представления об исключительно нейрогенном контроле мозгового кровотока.

Рисунок 7

По современным представлениям, ключевую роль в течении мигрени играет кальцитонин-ген-связанный пептид (КГСП, CGRP).КГСП - нейропептид, состоящий из 37 аминокислотных остатков, экспрессируется ходе альтернативного сплайсинга гена кальцитонина. Наибольшее значение имеет αКГСП который синтезируется в нейронах ганглия тройничного нерва, βКГСП вырабатывается вставочными нейронами мышечного и подслизистого слоя кишечника (метасимпатическая нервная система). Вещество является мощным вазодилататором, действующим на сосуды головного мозга и твёрдой мозговой оболочки.

КГСП может выступать в качестве медиатора, передающего болевые импульсы в тригеминоваскулярной системе (церебральные сосуды), обладающего сосудорасширяющим действием, опосредованным действием на гладкие мышцы сосудов. КГСП - участник процессов нейрогенного воспаления. В лабораторных исследованиях был показан синергизм КГСП с субстанцией P. 

Стимуляция ганглия тройничного нерва вызывает высвобождение КГСП, а инфузия КГСП может провоцировать приступы мигрени у пациентов, страдающих заболеванием. У здоровых лиц без мигрени, в плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании было установлено, что инфузия экзогенного КГСП вызывает расширение средней менингеальной (экстракраниальной), но не средней мозговой (интракраниальной) артерии, в то время как инфузия суматриптана вызывает вазоконстрикцию средней менингеальной артерии. Слабое расширение интракраниальной артерии в ответ на внутривенное введение КГСП в этом исследовании может объясняться неспособностью экзогенного КГСП проникать через гематоэнцефалический барьер. Однако, в одном исследовании было выявлено повышение уровня КГСП в крови наружной ярёмной вены во время приступа мигрени, в последующем исследовании, этот результат не был воспроизведён. Кроме того, КГСП не вызывал ни активации, ни сенсетизации болевых рецепторов мозговых оболочек в животных моделях.

Назначение агониста 1b/1d серотониновых рецепторов - суматриптана приводило к нормализации повышенного уровня КГСП, что указывает на способность триптанов контролировать мигрень, как минимум, блокируя высвобождение КГСП.

Фармакологическая модуляция КГСП является многообещающим методом лечения приступов мигрени, на основании которого был созданы препараты, как для купирования, так и для профилактики приступов мигрени.

Простагландины

Простагландины - медиаторы воспаления и болевой чувствительности, обладающие высокой активностью, производные арахидоновой кислоты, ненасыщенной жирной кислоты из 20 атомов углерода, которая вырабатывается из мембранных фосфолипидов циклооксегеназами (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и терминальными простагландин синтазами. В ЦНС циклооксигеназы содержатся в нейронах, астроцитах и микроглии, их выработка может быть запущена цитокинами, факторами роста или другими факторами воспаления. В нейронах чувствительного ядра тройничного нерва преимущественно содержится ЦОГ-2. По данным лабораторных исследований, простагландины, которые вырабатываются при помощи ЦОГ-2 усиливают стимул-опосредованное высвобождение нейроактивных пептидов - субстанции P и КГСП из окончаний центральных и периферических отростков нейронов. Электрическая стимуляция тройничного ганглия приводит к существенному высвобождению простагландина E2 и КГСП в твёрдой мозговой оболочке. Нестероидные противовоспалительные препараты, включая аспирин и индометацин, которые блокируют синтез простагландинов посредством необратимого нарушения активности ЦОГ, подавляют экстравазацию белков плазмы в твёрдой мозговой оболочке (в экспериментах на крысах) (chuh-Hofer S., Tayefeh M., 2006). 

Гамма-аминомасляная кислота

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) - наиболее распространённый тормозный медиатор, регулирующий возбудимость нейронов и ответ структур центральной нервной системы на болевую информацию. Выделяется два типа ГАМК-рецепторов - тип А, трансмембранный пентамер, хлорный канал и тип B - G-протеин-ассоциированный метаботропный рецептор цитоплазматической мембраны пре- и постсинаптических нейронов.

В исследовании Welch K.M. с соавт. (1975) было показано повышение концентрации ГАМК в спинномозговой жидкости и тромбоцитах во время приступов мигрени.

Антиэпилептические препараты, производные вальпроевой кислоты, эффективно подавляют развитие приступов мигрени, усиливая периферическую активность ГАМК, действуя на ГАМК-А рецепторы. В экспериментальных исследованиях было показано, что вальпроат натрия блокирует высвобождение плазменных белков в твёрдой мозговой оболочке и подавляет передачу ноцицептивных импульсов, действуя на ГАМК-А опосредованные механизмы.

Эндогенные каннабиноиды 

В экспериментальных исследованиях, микроинъекции наратриптана и эндоканнабиноидов, действующих на рецепторы CB1 в вентролатеральные отделы ОСВ вызывали торможение ноцицептивных нейронов ТЦК, снижали базальный тонус структур тройничного нерва. Влияния на болевые и неболевые стимулы с лица, поступающие по офтальмической (V1) ветви тройничного нерва не отмечено.

Воздействие на СВ1 рецепторы подавляло эффекты от одновременной стимуляции 5-HT1B/1D серотониновых рецепторов (Bartsch T., Knight Y.E., 2004).

Гемодинамические нарушения

Обратный сброс крови в сердце

Существуют данные о том, что мигрень с аурой может быть связана с обратным сбросом крови в сердце, обычно через открытое овальное окно или, значительно реже, через дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и артериовенозные мальформации при врождённых геморрагических телеангиоэктазиях (синдром Вебера-Рендю-Ослера).

В популяционном исследовании с участием 1101 лиц, у которых не было развития инсульта (средний возраст 69 лет) из когорты NOMAS (Northern Manhattan Cohort Study), и у которых оценивалось наличие ООО с использованием трансторакальной эхокардиографии с использованием физиологического раствора в качестве контраста и проведением провоцирующих манёвров, не было выявлено значимой разницы в распространённости ООО у пациентов с мигренью и лиц, у которых не было мигрени (14,6 по сравнению с 15,0%). Не установлено сочетания ООО с повышением распространённости мигрени (отношение шансов [ОШ] 1,01, 95% ДИ 0,63-1,61) или повышением распространённости мигрени с аурой (ОШ 1,01, 95% ДИ 0,71-1,69) по сравнению с пациентами без мигрени.

В систематическом обзоре исследований случай-контроль, опубликованном в 2008 году, было установлено, что мигрень с аурой (но, не без ауры) более распространена у пациентов с ООО, чем в общей популяции, однако, ООО чаще выявляется у пациентов с мигренью с аурой, чем в общей популяции.

К настоящему времени нет возможности сделать однозначные выводы, но в популяционном исследовании NOMAS получены наблюдения высокого качества о том, что ООО не связано с повышением риска мигрени. В противоположность этом, в системном обзоре связь ООО и мигрени подтверждается данными умеренной или низкой степени доказательства.

Механизм возможной связи между сбросом крови справа налево в сердце и мигренью не установлен. Одна из теорий предполагает роль генетических факторов, предрасполагающих одновременно к повышенному риску развития аномалией строения межпредсердной перегородки и мигрени. Эти теории сосредоточены на образовании шунтов. Например, одна из гипотез предполагает наличие в венозном кровотоке вазоактивных агентов, которые могут вызывать мигрень; в норме они инактивируются в лёгких, но могут поступать в мозговой кровоток при наличии шунтирования справа налево. Другая гипотеза говорит о том, что наличие шунта обеспечивает возможность парадоксальной эмболии с последующим развитием ишемии головного мозга, что провоцирует приступы мигрени.

Генетические причины мигрени

Мигрень - синдромальное неврологическое заболевание, в большинстве случаев, имеющее наследственный характер. Как и в случае всех распространённых заболеваний, генетическая природа мигрени, вероятно, комплексная и у отдельных пациентов может наблюдаться суммирование вклада более чем одного генетически обусловленного механизма. У лиц, склонных к развитию мигрени, есть генетические изменения, снижающие порог чувствительности к развитию приступов мигрени; последние же возникают при нарушении баланса между провоцирующими и сдерживающими факторами на различных уровнях нервной системы. К генетически предопределённым особенностям пациентов, страдающих мигренью относят изменения работы ферментных систем, рецепторов и мембранных каналов.

О важности наследственных факторов в развитии мигрени известно достаточно давно. В одном раннем исследовании, оценивающем общую популяцию, было установлено, что риск развития мигрени у родственников страдающих заболеванием, в три раза выше, чем у родственников контрольной группы (без мигрени). Однако, при сегрегационном анализе не было установлено единого менделевского паттерна наследования распространённых форм мигрени. В двух близнецовых исследованиях, выполненных с использованием данных близнецовых регистров, была подтверждена более высокая конкордантность развития мигрени у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. В одном исследовании, при использовании полигенной мультифакториальной модели, было установлено, что наследственность отвечает за 40-50% индивидуальной предрасположенности к мигрени.

Генетические основы наиболее распространённых форм мигрени (мигрень с аурой и мигрень без ауры) не были установлены, несмотря на большое количество накопленных данных. С развитием мигрени связывают несколько генов-кандидатов, к которым относятся KCNK18 - ген, кодирующий двухпоровый калиевый канал, и CSNK1D - ген, кодирующий изоформу дельта казеин-киназы I. Однако, эти находки в генетических исследованиях мигрени не описываются в последующих работах. Например, при плановой повторной оценке 27 генов перспективных кандидатов на причину мигрени в большом наборе данных общегеномного исследования ассоциаций (GWAS), у 5175 пациентов с мигренью и 13972 лиц контрольной группы не выявило генов-кандидатов, вклад которых достигал порога статистической значимости. Таким образом, остаются неустановленными локусы и гены, в действительности принимающие участие в патогенезе мигрени.

Распространённые формы мигрени, вероятно, - комплексные генетические расстройства, что предполагает взаимодействие множественных генов различной локализации со средовыми факторами, приводящее к повышению риска заболевания и симптомов у подверженных заболеванию лиц. Возможным объяснение недостаточной воспроизводимости результатов генетических исследований мигрени, является то, что полиморфизм небольшого количества генов, которые часто исследуются в относительно небольшой популяции, в которой мигренью страдает только часть людей, и причиной является только исследуемый ген, в то время как у других пациентов, развитие мигрени имеет другую природу. Ожидается снижение силы доказательств многих из этих исследований для выявления значимых различий между пациентами, страдающими мигренью и лицами контрольной группы. В конечном итоге, выделение генов, отвечающих за развитие мигрени у отдельного пациента является очень важным, поскольку может быть использовано для выбора профилактического лечения, которое будет эффективным.

Семейная гемиплегическая мигрень - гемиплегическая мигрень может возникать как семейное наследственное, так и спорадическое заболевание (у отдельных пациентов). Первые три типа семейной гемиплегической мигрени (СГМ) являются каналопатиями СГМ1 вызывается мутациями гена CACNA1A, СГМ2 - мутациями гена ATP1A2, а СГМ3 - мутациями гена SCN1A. Мутации гена PRRT2 также служат причиной отдельных случаев гемиплегической мигрени. Изученные типы семейной гемиплегической мигрени составляют лишь небольшое количество случаев.

Эпидемиология

Распространённость мигрени в популяции находится в пределах 2,6-21,7%. Интересным фактом, указывающим на связь вероятности обращения пациента с осведомлённостью о болезни, является большая распространённость мигрени среди неврологов 27,6 - 48,6%.

Мигрень с аурой составляет до 75% от общего количества случаев мигрени. 

 

Данные нескольких ретроспективных национальных когортных исследований, выполненных в Тайване одной и той же группой авторов, указывают, что мигрень является фактором риска развития невропатии лицевого нерва (паралича Белла), нейросенсорной тугоухости и парезов глазодвигательных нервов. 

 

Рисунок 8

Распространённость мигрени

Lipton, RB, Bigal, ME, Diamond, M, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventative therapy. Neurology 2007; 68:343.

 

Мигрень и инсульт

У мигрени и ишемического инсульта есть сходные (1) патогенез, (2) факторы риска и (3) клинические и визуализационные признаки (Zhang Y, Parikh A, 2017). 

Симптоматическая мигрень является следствием структурных повреждений головного мозга, васкулопатий и сосудистых мальформаций, вызывающими повторное развитие симптомов мигрени с аурой. Артериовенозные мальформации (АВМ) могут быть связаны с развитием мигренозных приступов (Monteiro JM, Rosas MJ, 1993). В одном литературном обзоре была выявлена корреляция стороны расположения АВМ и односторонней головной боли, а также - односторонней ауры (Haas DC, 1991). Приступы мигрени могут сочетаться с церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) и митохондриальной энцефалопатией с лактат-ацидозом и инсультоподобными симптомами (MELAS). 

Клиническая картина острого инсульта (ишемического инсульта, церебрального венозного тромбоза и субарахноидального кровоизлияния) может быть неотличима от мигрени, ввиду чего, инсульт относят к состояниям-“маскам” мигрени. Мигрень с аурой отвечает за 18% ошибочно выполненных тромболизисов по причине подозрения на ишемический инсульт (Terrin A, Toldo G, 2018). 

Диссекция прецеребральной части внутренней сонной артерии может проявляться клиникой мигрени, пульсирующей зрительной скотомой. В исследовании с участием 161 пациента, было установлено, что около 70% случаев диссекции прецеребральных отделов сонных и позвоночных артерий сопровождаются головной болью; головная боль как первый симптом отмечается в 33-47% случаев. В выполненном ранее исследовании, было установлено, что у 19 из 21 пациента с установленной по данным ангиографии диссекцией сонной артерии, отмечалась односторонняя головная боль и одной или нескольких областях: лобной, орбитальной. Головная боль обычно острая и интенсивная, боль в шее была отмечена у 12 пациентов. Около 3-х четвертей из 21 пациента переносили ишемические осложнения диссекции, в половине случаев, симптомам ишемического повреждения мозга предшествовала головная боль.

Частота мигренозных инсультов (инфаркты, возникающие в области головного мозга, топически соответствующей локализации ауры у пациентов, страдающих мигренью с аурой) невелика. Данные о повышении частоты инсультов вдвое у лиц страдающих мигренью с аурой не имеют большого абсолютного значения, ввиду того, что относительный риск у пациентов, страдающих мигренью невелик ввиду их молодого возраста (Tzourio C, Tehindrazanarivelo A,

1995). 

Риск инсульта при мигрени значительно выше у женщин (совокупный относительный риск (ОР) 2,08, 95% ДИ 1,13-3,84), чем у мужчин (совокупный ОР 1,37, 95% ДИ 0,89-2,11), у курильщиков, страдающих мигренью с аурой (совокупный ОР 9, 95% ДИ 4,2-19,3), женщин, страдающих мигренью с аурой и принимающих оральные контрацептивы (совокупный ОР 7, 95% ДИ 1,5-32,7). 

На основании данных о сочетании инсульта и мигрени, пациентам с выявленными сосудистыми заболеваниями не рекомендуются к использованию триптаны и агонисты серотонина.

Женщины, страдающие мигренью без ауры, в отсутствии других факторов риска инсульта, могут принимать контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (менее 50 мкг). Женщинам, страдающим мигренью с аурой необходимо рекомендовать отказ от курения, контроль артериального давления и альтернативные оральным методы контрацепции.

 

Рисунок 9

Связь мигрени с аурой и без ауры с развитием инсульта

 

Провокаторы приступа мигрени

По данным обзора доказательных данных, стресс, менструация, зрительные стимулы, изменения погоды, нитраты, голод и употребление вина являются вероятными провокаторами приступов мигрени, а нарушения сна и аспартат - возможными (Martin VT, Behbehani MM. 2001). Все возможные и вероятные триггеры, за исключением аспартата, были общими общими для всех типов головной боли. ПОлучены данные о том, что глутамат натрия является общим триггером для головной боли, но его роль в качестве триггера мигрени не доказана. В отношении курения, запахов, шоколада, пищи, содержащей тирамин не получено доказательств роли в провокации мигрени и других типов головной боли. 

 

---

 

 

Пища

• Алкогольные напитки (красное вино, пиво, виски, шампанское)

• Зрелые сыры

• Подсластители

• Кофеин (чрезмерное количество или резкое прекращение использования)

• Луковые овощи (лук репчатый, лук зеленый свежий, лук-батун, лук-шалот, многоярусный лук, лук-порей, чеснок)

• Мясные консервы и колбасные изделия

• Орехи

• Пищевые добавки (нитриты, нитраты, глутамат-натрия, аспартат)

• Солёная пища

• Сушёная рыба

• Сушёные фрукты

• Цитрусовые фрукты

• Шоколад

Другие "триггеры"

• Обезвоживание

• Депрессия

• Физическая нагрузка (чрезмерная)

• Переутомление

• Напряжение глаз

• Световые раздражители (вспышки, солнечный свет, особенно ослепительный)

• Менструальный период

• Лекарственные препараты (нитроглицерин, курантил)

• Шум

• Резкие запахи

• Сон больше или меньше обычного

• Пропуск приёма пищи

• Стресс

• Просмотр телевизора

• Изменение погоды
  

 

---

 

Клиника

Мигрень проявляется повторными приступами. Приступы - это череда событий, последовательно сменяющих друг друга на протяжении промежутка от нескольких часов до нескольких дней. Типичный приступ мигрени развивается, проходя четыре фазы: продром, аура, головная боль и постдром.

Продром мигрени — продромы отмечают у себя до 77% пациентов, страдающих мигренью, они включают в себя аффективные или вегетативные симптомы, развиваются за срок от 2 до 72 часов до приступа головной боли. Наиболее частыми продромальными симптомами являются учащённое зевание, эйфория, депрессия, раздражительность, тяга к определённому типу пищи, запоры и ощущение скованности в шее.

Аура мигрени — около 25% страдающих мигренью, описывают у себя один или более неврологических симптомов во вторую фазу приступа, которая называется "аура мигрени". Традиционно считается, что аура мигрени обычно предшествует головной боли. Однако, данные проспективных исследований указывают, что у большинства пациентов головная боль возникает в фазу ауры (Hansen J.M., Lipton R.B., 2012).

Во время типичной ауры мигрени в течение 5-60 минут постепенно развиваются различные сочетания положительных и негативных неврологических симптомов, которые по окончании приступа полностью регрессируют. 

Положительные симптомы ("симптомы раздражения") являются следствием выделения медиаторов нейронами центральной нервной системы. Типичными положительными симптомами являются зрительные (яркие линии, очертания, объекты), слуховые (шум или звон в ушах, ощущение музыки), соматосенсорные (жжение, боль, парестезия), или моторные (мышечные подёргивания или ритмичные повторные движения). 

Негативные симптомы указывают на выпадение или снижение функции, к ним относятся снижение остроты зрения, слуха и нарушения других видов чувствительности, способности к движениям отдельных частей тела. Наиболее часто у пациентов развивается зрительная аура, но могут быть чувствительные, речевые и двигательные нарушения.

В редких случаях, симптомы ауры развиваются более быстро (менее, чем в течение 5-ти минут). Острое развитие ауры, делает её симптомы более похожими на признаки инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). В одной серии наблюдений, у четырёх пациентов (2%) отмечалось острое развитие чисто зрительной ауры [81].

Зрительная аура — классическим началом зрительной ауры считается появление небольшой области выпадения зрения, обычно кнаружи от середины поля зрения. Она может выглядеть как яркое пятно или область выпадения зрения. В течение последующих пяти минут - часа, зрительные нарушения становятся более распространёнными, развивается квадрантная анопсия или гемианопсия. Кроме этого, перед глазами часто появляются геометрические фигуры или зигзагообразные линии. Очертания дали аурам одно из наиболее распространённых названий - "фортификационный спектр" по причине сходства очертаний изображений во время ауры с ломаными линиями периметра крепостных стен. Положительные зрительные феномены могут иметь серповидное или С-образное распространения в сторону периферии поля зрения, оставляя по ходу скотому или полное выпадение зрения. С перемещением симптомов ауры к периферии поля зрения, она часто становится переливающейся или мерцающей. При разрешении симптомов ауры, зрение как правило восстанавливается в центре области зрительных нарушений, возникших во время ауры (Cutrer FM, Huerter K., 2007).

Рисунок 10 

Периметр Петропавловской крепости, очертание стен которой соответствует понятию “фортификационный спектр”

Сенсорная аура — также распространённый вид ауры, обычно развивается в течение нескольких минут после развития зрительной ауры, кроме того, она также может возникать без зрительной ауры. Сенсорная аура обычно возникает как ощущение покалывания в конечностях или в половине лица. В то время как ощущение покалывания может переходить с одной стороны на другую или распространяться на конечности, онемение сохраняется в том месте, где возникает и может сохраняться до одного часа. Симптомы сенсорной ауры также могут ограничиваться слизистой оболочкой полости рта, вовлекая внутреннюю поверхность щеки и половину языка. Медленное распространение положительных симптомов (мерцание или покалывание) сменяется негативными симптомами (скотома или онемение) достаточно характерно для ауры мигрени и не типично для ишемического поражения мозга.

Речевая аура — встречается значительно реже, чем зрительная и сенсорная ауры, представляет собой преходящие речевые нарушения. Речевая аура вызывает преходящие нарушения речи, выраженность которых находится в диапазоне от лёгких затруднений в подборе слов до отчётливой афазии с парафазиями.

Моторная аура — наиболее редкий вид ауры, моторная аура, сопровождается односторонней слабостью конечностей и, в некоторых случаях, лица. Ввиду того, что получены данные о генетической природе моторной ауры, она рассматривается отдельно от других форм ауры и классифицируется как "гемиплегическая мигрень". Симптомы ауры могут развиваться либо по отдельности, либо сменяя друг друга, но, как правило, не отмечаются одновременно.

Аура без головной боли - у некоторых пациентов может развиваться аура без сопутствующей головной боли. Аура мигрени без головной боли (также известная как, эквивалент мигрени или ацефалгическая мигрень) проявляется изолированно, без характерной головной боли. В датском исследовании с оценкой клинических наблюдений, у 38% пациентов возникали приступы ауры мигрени без головной боли, одновременно с аурами с последующим развитием головной боли, а у 4% возникали только ауры мигрени без последующего развития головной боли. Ауры без головной боли могут быть ошибочно приняты за транзиторные ишемические атаки, особенно, если впервые возникают у пожилых пациентов, сопровождая мигрень с поздним началом, которая описывается в следующем разделе.

Симптомы сопровождающие мигрень с поздним началом - симптомы, сопровождающие мигрень, возникающие у пациентов в возрасте старше 50 лет, аура мигрени без головной боли [83,84]. Наиболее частыми симптомами являются зрительная аура с последующим развитием сенсорной ауры (парестезии), речевые нарушения и моторные ауры (слабость или паралич). Чаще всего, симптомы ауры развиваются постепенно, неврологические нарушения отмечаются в течение нескольких минут, постепенно сменяясь нарушениями другой модальности.

Мигренозная головная боль - часто, но не всегда носит односторонний характер, пульсирующая, особенно при нарастании интенсивности. Во время приступа тяжесть головной боли нарастает в течение одного-нескольких часов, пациентов часто отмечается тошнота, иногда - рвота. Многие пациенты отмечают во время приступа свето- или звукобоязнь, что заставляет их в попытке облегчить симптомы, переносить приступ лёжа в тёмной тихой комнате. Во время приступов могут возникать и более редкие симптомы - боязнь запахов и кожная аллодиния.

У взрослых, при отсутствии лечения, продолжительность приступа может находится в промежутке от четырёх часов до нескольких дней. Многие приступы прекращаются если пациент засыпает.

Постдром мигрени — после прекращения пульсирующей головной боли, у пациента может возникать постдромальная фаза, во время которой резкие движения головой провоцируют возобновление боли в области, в которой она ранее отмечалась. Во время постдромальной фазы, пациенты часто чувствуют себя "выжатыми" и истощёнными, однако, некоторые сообщают о лёгкой приподнятости и эйфории.

Осложнения мигрени

Осложнения мигрени характеризуются сочетанием приступов со стойкими симптомами, или, реже, развитием инфаркта мозга или эпилептических припадков. 

Стойкие симптомы могут отмечаться только во время головной боли, продолжаться несколько дней или недель, а в ряде случаев - вызывать стойкий неврологический дефицит. 

Мигренозный статус - приступ изнуряющей мигренозной боли, продолжающийся более 72 часов. 

Персистирующая аура без инфаркта - симптомы ауры, сохраняющиеся в течение недели и более без признаков острого инфаркта по данным нейровизуализации. 

Мигренозный инфаркт - приступ мигрени у пациента страдающего мигренью с аурой, при котором один или более симптомов сохраняются в течение часа и более, а данные нейровизуализации выявляются инфаркт в области мозга, отвечающей за развитие нарушений. 

Эпилептический припадок, спровоцированный аурой мигрени - возникает у пациентов, страдающих мигренью с аурой, во время приступа или спустя не более чем час после приступа мигрени с аурой.

Диагностика

Диагноз “мигрень” устанавливается в соответствии с критериями, включающими клинические характеристики головной боли: частоту, интенсивность, продолжительность, сопутствующие симптомы и влияние на активность. 

 

Критерии диагностики МКГБ-3

Мигрень без ауры

1. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D, приступы головной боли продолжающиеся 4-72 часов, (без лечения или, если лечение неэффективно)

2. головная боль соответствует не менее чем двум из четырёх ниже описанных определений:

1. односторонняя локализация

2. пульсирующий характеристик

3. умеренная или выраженная интенсивность боли

4. боль усиливается при рутинной физической активности или ограничивает активность (например, ходьба или подъём по лестнице)

3. Во время головной боли отмечается одно из следующих условий:

1. нет тошноты и рвоты

2. свето- и звукобоязнь 

4. Случай не имеет лучшего объяснения диагнозом другого состояния из МКГБ-3.

 

Мигрень с аурой 

1. Не менее двух приступов, соответствующих критериям В и C

2. Один и более из нижеперечисленных полностью обратимых симптомов ауры:

1. зрительные нарушения

2. чувствительные нарушения

3. речевые нарушения

4. двигательные нарушения

5. стволовые нарушения

6. нарушения со стороны сетчатки (ретинальные)

3. Не менее трёх из следующих характеристик:

1. не менее одного симптома ауры, выраженность которого постепенно усиливается на протяжении >5 минут

2. во время последовательно возникает не менее двух симптомов ауры

3. каждый отдельный симптом ауры продолжается 5-60 минут

4. как минимум, один симптом ауры односторонний

5. как минимум, один симптом ауры положительный

6. аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в течение 60 минут после развития ауры

4. Состояние не имеет лучшего объяснения другим диагнозом из МКГБ-3.

 

Хроническая мигрень

Описание: головная боль возникающая 15 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев, в это время не менее восьми дней в месяц, головная боль имеет признаки мигренозной.

A. головная боль (сходная с мигренью или головной болью напряжения) в течение >15 дней в месяц >3 месяцев, и соответствующая критериям В и C

B. возникает у пациента, у которого было не менее пяти приступов, соответствующих критериям В D для 1.1 мигрени без ауры и/или критериям В и C для 1.2 мигрень с аурой

C. >8 дней в месяц >3 месяцев, верно любое из нижеследующих утверждений:

1. критерии C и D для мигрени без ауры

2. критерии В и C для мигрени с аурой

3. случай в начале рассматривается пациентом как мигрень и купируется триптаном или производными алкалоидов спорыньи

D. Случай не имеет лучшего объяснения другим диагнозом МКГБ-3.3-5

Лечение

Купирование приступа

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС): аспирин, ибупрофен, напроксен и диклофенак.

• Триптаны: суматриптан (препарат “первого ряда”), ризатриптан, элетриптан, алмотриптан, золмитриптан (существует назальная форма - спрей Эксенза), наратриптан и фроватриптан.

• Комбинация суматриптана и напроксена

• Противорвотные/антагонисты дофаминовых рецепторов: хлорпромазин (Аминазин) и метоклопрамид (церукал).

• низкомолекулярные вещества, антагонисты КГРП  (гепанты) Римегепант и Уброгепант (зарегистрированы FDA)

Для лечения приступов лёгкой и средней тяжести без сопутствующей рвоты или выраженной тошноты у взрослых для первоначального лечения использование простых обезболивающих препаратов, включая НПВС или парацетамол, предпочтительнее, чем назначение других препаратов для купирования приступа мигрени (уровень доказательности 2C).

Таблица 3 

НПВС и парацетамол для лечения острого приступа мигрени (Becker W.J., 2015)

 

 

† - для лечения острого приступа мигрени рекомендуется приём 1-2 доз препаратов;

‡ - Всасывается более быстро, чем напроксен;

Tmax - время достижения максимальной концентрации в плазме крови;

T1/2 - время полувыведения;

NNT* - число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода;

 

Таблица 4

Триптаны для лечения острого приступа мигрени (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pharmacological management of migraine. Edinburgh: SIGN; 2023)

 

NNT* - число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода;

 

Для лечения приступов умеренной или высокой тяжести у амбулаторных пациентов использование триптана или комбинации суматриптан-напроксен предпочтительнее, чем назначение других препаратов для купирования приступа мигрени (уровень доказательности 2C). К настоящему времени данных в пользу преимущества одного триптана над другим не получено; выбор препарата основывается на различных фармакологических свойствах и предпочтительном способе введения препарата. В случае неэффективности одного триптана, другой триптан может быть эффективным.

Медикаментозное купирование приступа мигрени обычно более эффективно в случае раннего приёма препарата; однократный приём лекарства в большой дозе, предположительно более эффективен, чем повторный приём меньших доз препарата. Особенно это важно для триптанов, которые следует принимать при появлении первых признаков боли у пациентов, чувствительных к аллодинии кожи.

Многие пероральные препараты неэффективны ввиду плохого всасывания в связи с тем, что мигрень вызывает гастростаз. Поэтому, пациентам, у которых приступ мигрени сопровождается выраженной тошнотой или рвотой предпочтительно использовать пути введения отличные от перорального.

Пациентам, которые поступают в стационар с головной болью умеренной или высокой тяжести, особенно, если мигрень сопровождается рвотой или выраженной тошнотой, предлагается начало лечения с парентерального введения противорвотного препарата или, при доступности, подкожной лекарственной формы суматриптана, предпочтительнее, чем назначение других препаратов для купирования приступа мигрени (уровень доказательности 2C); рациональным выбором является метоклопрамид (10 мг). По совокупным данным двух рандомизированных исследований, назначение метоклопрамида устраняет головную боль лучше, чем плацебо (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,05-7,68).

При введении метоклопрамида для лечения мигрени, целесообразно дополнительное введение дифенгидрамина - димедрола (12,5 - 20 мг внутривенно до двух доз с интервалом в один) для профилактики акатизии и других дистонических реакций (уровень доказательности 2C).

Более агрессивным альтернативным подходом, основанным на результатах одного клинического исследования, является введение метоклопрамида в высокой дозе (20 мг внутривенно каждые 30 минут до четырёх доз) вместе с дифенгидрамином (Colman I, Brown MD, Innes GD, 2004 ).

Использование антисеротонинергических препаратов - ондансетрона и гранисетрона в лечении острого приступа мигрени ограничивается частым развитием головной боли при введении препаратов.

Внутривенное введение дигидроэрготамина (DHE 45) 1 мг с внутривенным введением метоклопрамида 10 мг также является разумной альтернативой лечения тяжёлой мигрени резистентной к терапии, и может использоваться, если монотерапия метоклопрамидом неэффективна. Парентеральное введение DHE 45 не должно использоваться как монотерапия. DHE 45 противопоказан пациентам с ишемическими сосудистыми заболеваниями, включая сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и заболевания соединительных артерий.

Глюкокортикостероиды: преднизолон и дексаметазон в комбинации другими препаратами “первого ряда” при назначении в срок от 24 до 72 часов с момента развития приступа, оказывают незначительное влияние на головную боль умеренной или выраженной интенсивности. Безопасность препаратов высока. Эффективность при приступах продолжительностью более 72 часов не доказана.  

Пациентам, получающим лечение в отделении неотложной помощи при помощи одного из видов стандартной терапии, описанных выше, рекомендуется дополнительное внутримышечное введение дексаметазона (10-25 мг) для снижения риска раннего рецидива головной боли (уровень доказательности 1B).

Подъязычные, пероральные или ректальные лекарственные формы эрготамина являются препаратами выбора у относительно небольшого количества пациентов, страдающих мигренью ввиду непредсказуемой эффективности и риска развития серьёзных нежелательных явлений. Подходящими кандидатами могут быть лица с большой продолжительностью приступов (более 48 часов) и высокой частотой рецидивов головной боли.

Купирование приступа мигрени у беременных

Для лечения приступа мигрени у беременных женщин используется Парацетамол 1000 мг по 1 таблетке до 3-х раз в день. При недостаточной эффективности препарата используются следующие комбинации препаратов: 

“Первый ряд”

• Парацетамол 650-1000 мг и метоклопрамид 10 мг 

• Парацетамол и кодеин 30 мг (в России доступен в продаже комбинированный препарат Дротаверин-Парацетамол-Кодеин - Юниспаз)

• Буталбитал-ацетаминофен-кофеин (Буталбитал не продаётся в России, данные о возможности использования других барбитуратов не доступны)

Чтобы избежать развития абузусной головной боли, использование буталбитала должно быть ограничено 4-5 днями в месяц, а кодеина не более чем 5 днями в месяц.

“Второй ряд”

Аспирин и НПВС - напроксен, ибупрофен и кеторолак (наиболее безопасные препараты для использования во втором триместре). При использовании в первом триместре, возможно умеренное повышение риска невынашивания и отдельных врождённых дефектов, однако, доказательные данные об этом недостаточно сильны. 

В третьем триместре использование НПВС должно ограничиваться промежутком в 48 часов ввиду возможности закрытия артериального протока в пренатальном периоде, развития у новорожденного стойкой лёгочной гипертензии, маловодия, некротизирующего энтероколита, нарушения функции почек или почечной недостаточности, а также внутричерепного кровоизлияния. 

“Третий ряд” 

Опиоиды (морфин, промедол, оксикодон) не должны использоваться постоянно, поскольку вызывают привыкание, могут способствовать развитию абузусной и хронической ежедневной головной боли. Препараты этой группы могут повысить риск развития тошноты/рвоты и запора, связанных с беременностью. Приём любых опиоидов сопровождается риском развития зависимости у матери и синдрома отмены у новорожденного. Данные о связи приёма опиоидов с риском нарушений развития у новорожденных ограничены. 

Триптаны рассматриваются как альтернатива для лечения симптомов умеренной или тяжёлой тяжести у пациентов, которые не отвечают на лечение другими препаратами. Используется Суматриптан (50-100 мг внутрь, 4-6 мг подкожно, 5-25 мг интраназально). Препарат избирательно сужает сосуды головного мозга, но, теоретически может вызывать сужение сосудов матки и плаценты, оказывать утеротоническое действие. 

В регистре использования суматриптана у беременных, содержащем данные о 600 женщинах, использовавших препарат (из них, 514 использовали препарат в первом триместре), который ведётся производителем препарата, не установлено повышения риска врождённых пороков развития или невынашивания. В систематическом обзоре исходов беременности при использовании триптанов в пренатальном периоде (2015, 6 исследований, 4208 новорожденных), у женщин, принимавших триптаны, отмечалась сходная частота врождённых пороков развития, преждевременных родов и спонтанных абортов, как и женщин, страдавших мигренью, но не принимавших триптаны. 

При сравнении группы, принимавшей триптаны, с контрольной группой, частота тяжёлых врождённых пороков развития и преждевременных родов была сходной, но спонтанные аборты отмечались чаще.

Профилактическое лечение мигрени

Профилактическое лечение мигрени показано, если пациенты страдают от частых длительных головных болей, или если головная боль вызывает выраженные функциональные нарушения и снижает качество жизни. Кроме того, профилактическое лечение мигрени рекомендуется для снижения риска развития неврологических нарушенийу пацинетов с редкими формами мигрени, включая гемиплегическую мигрень, мигрень со стволовой аурой и мигрень с длительной аурой.

Всем пациентам с мигренью рекомендуются немедикаментозные меры профилактики: соблюдение рекомендаций по гигиене сна, регулярный приём пищи, регулярные физические упражнения и устранение триггеров мигрени.

Пациентам, страдающим мигренью, у которых есть показания для профилактического лечения, рекомендуется назначение одного из препаратов, эффективность которого доказана контролируемыми исследованиями (уровень доказательности 2A), к которым относятся следующие средства:

Бета-блокаторы

• Метопролол (Беталок-ЗОК) 25 -100 мг х 2 раза в день

• Пропроналол (Анаприлин) 40 — 80 мг х 2 раза в день

Антидепрессанты

• Амитриптилин 25-150 мг х 1 раз в день (на ночь)

• Венлафаксин 37,5 — 150 мг х 1 раз в день (утром)

Противоэпилептические препараты

• Вальпроаты 200 — 750 мг х 2 раза в день (ограничено использование высоких доз, назначение детям и женщинам детородного возраста)

• Топирамат 12,5 — 100 мг х 2 раза в день (доказана эффективность дозы ≥100 мг/сут).

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны)

• Кандесартан 16 мг/сут (профилактическое лечение эпизодической и хронической мигрени)

• Лизиноприл 10-20 мг/сут

Ботулотоксин типа А

Эффективность ботулотоксина для контроля боли связывается с разрушением мембранного белка SNAP-25, входящего в состав комплекса SNARE (soluble NSF attachment receptor) — группа белков, осуществляющих слияние внутриклеточных транспортных везикул с клеточной мембраной (экзоцитоз) или органеллой-мишенью, такой как лизосома, что нарушает высвобождение нейротрансмиттеров, таких как глутамат, субстанция P и КГСП.

Предполагается аксональный транспорт ботулотоксина из периферических окончаний нервов к телу нейрона. Центральный механизм действия ботулотоксина подтверждается двусторонним эффектом при одностороннем введении препарата, однако, при исследовании с радиоактивными метками, было установлено, что весь препарат остаётся после введения на стороне инъекции (Park J., Park H.J., 2017)

Регистрация ботулотоксина типа А для профилактического лечения мигрени была основана на данных двух исследований, выполненных при спонсорской помощи производителей (объективно, по причине высокой стоимости вмешательства).

По данным систематического обзора и мета-анализа результатов исследований, выполненного международной некоммерческой организацией “Cochrane”, при хронической мигрени,  инъекции ботулотоксина в мышцы головы и шеи уменьшали частоту приступов на 2 дня в месяц и имели благоприятный профиль безопасности. Злоупотребление лекарственными препаратами в анамнезе не оказывало отрицательного влияния на эффективность лечения. 

Данные, подтверждающие или опровергающие эффективность ботулотоксина типа А в лечении эпизодической мигрени не получены.

В России для лечения хронической мигрени зарегистрирован только Ботокс. Во время процедуры в двигательные точки мышц сморщивающих бровь,мышцы гордецов, лобной и височной мышц, затылочной и паравертебральных шейных, трапециевидной мышц  вводится суммарно 155–195 ЕД препарата, сеансы повторяются каждые 12 недель. 

При снижении количества дней с головной болью в течение месяца менее, чем на 30%, лечение считается неэффективным. При оценке эффекта также принимаются во внимание интенсивность головной боли тяжесть вызываемой боли функциональных ограничений, а также - предпочтения пациента. Лечение следует прекратить при неэффективности первых двух трёх процедур (Bendtsen, L., Sacco, S., 2018). 

Препараты других групп  

Противоэпилептические препараты

Профилактическая эффективность габапентина в дозе 1200-3000 мг/сут не доказана в рандомизированных исследованиях. Данные об эффективности прегабалина для профилактики мигрени не получены  (Silberstein S., Goode-Sellers S, 2012, Linde M, Mulleners W.M., 2013). Показана большая чем у плацебо эффективность леветирацетама в дозе 1000 мг/сут, однако, препарат уступал по эффективности плацебо. Эффективности ацетазоламида (Диакарб), ламотриджина, клоназепама, окскарбазепина, вигабатрина или зонизамида по сравнению с плацебо не показано (Linde M, Mulleners W.M., 2013). 

Антагонисты кальция - могут быть менее эффективны, но при этом более безопасны и лучше переносятся.

• Верапамил 40-80 мг х 3 раза в день.

Данные небольших исследований указывают на профилактическую эффективность ингибиторов АПФ — лизиноприла 10-20 мг/сут и блокатора ангиотензинового рецептора кандесартана 16 мг/сут.

Моноклональные антитела, антагонисты кальцитонин–ген связанного пептида: эренумаб (Иринекс, зарегистрирован в России 07.02.2020), Фреманезумаб (Аджови, зарегистрирован в России 04.02.2020) и галканезумаб (официально не зарегистрирован в России). 

Основная разница между всеми молекулами состоит в том, что эренумаб, ингибитор рецепторов КГСП, связывается напрямую с рецептором, тогда как остальные имеют сродство к их лигандам. 

Эренумаб (зарегистрирован в России в начале февраля 2020 года) вводится подкожно каждые 4 недели. 

Для Фреманезумаба предусмотрено два режима дозирования: 

1. 1 раз в месяц: один, предварительно заполненный раствором препарата, шприц для инъекций (225 мг) или 

2. 1 раз в три месяца: три, предварительно заполненных раствором препарата, шприца для инъекций (675 мг), которые вводятся посредством трех последовательных инъекций. 

Лечение обоими препаратами может сопровождаться отсроченным эффектом в виде уменьшения частоты и тяжести приступов мигрени после прекращения введения препаратов.

При неэффективности одного из выбранных лекарственных препаратов, предлагается начало лечения профилактическим препаратом из ДРУГОЙ ГРУППЫ - замена антител к КГСП на антагонист рецептора КГСП (уровень доказательности 2C).

К недостаткам антител относится высокая стоимость лечения и недостаточно изученная безопасность.

Моноклональные антитела и эренумаб - крупные молекулы, практически не проникающие через гематоэнцефалический барьер, и поэтому, она не может оказывать воздействие на структуры центральной нервной системы. Их эффект связывается с воздействием на уровне периферической нервной системы: тройничные нервы, тройничные ганглии, а также - твёрдую мозговую оболочку. 

Профилактика менструальной мигрени

Снижение концентрации эстрогенов непосредственно перед менструальным кровотечением является известным пусковым фактором приступов мигрени, а также делает приступы более тяжёлыми и невосприимчивыми к лечению. Головная боль, которая возникает исключительно за два дня до и первые три дня менструального кровотечения, называется истинной менструальной мигренью, если приступы мигрени возникают преимущественно в вышеописанный период, но могут возникать и в другие дни месяца - мигрень называется менструально-ассоциированной. Целесообразны назначения препаратов в перименструальный период, как в дополнение к стандартной длительной профилактике, так и вместо неё. 

Доступная в России схема профилактики Золмитриптан (Мигрепам, Эксенза) 2,5 мг х 3 раза в день за два дня до и в течение трёх дней после начала менструального кровотечения (Pharmacological management of migraine. Edinburgh: SIGN; 2023).

Женщин, принимающих триптаны в другие дни, необходимо информировать, что дополнительный приём препаратов этой группы для профилактики менструальной мигрени повышает риск развития лекарственно индуцированной головной боли.   

 

Эффективность инструментальных средств лечения мигрени - стимуляции блуждающего нерва, чрезкожной стимуляции надглазничного нерва и транскраниальной магнитной стимуляции недостаточно доказана. 

Профилактическое лечение мигрени требует постоянного взаимодействия пациента и врача для достижения эффекта.

Обычно, профилактические препараты назначаются в низкой дозе с постепенным повышением до достижения терапевтического эффекта, максимальной дозы или неприемлемых нежелательных явлений. Улучшение чаще всего отмечается в течение первых четырёх недель, его выраженность может усиливаться в течение 3-х месяцев.

Нефармакологические меры, эффективные при мигрени, включают аэробные нагрузки, биологическую обратную связь и другие формы релаксации, когнитивно-поведенческую терапию, акупунктуру и чрескожную электростимуляцию нервов.

Список литературы

1. Aurora S.K., Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E., Silberstein S.D., Lipton R.B., Diener H.C., Brin M.F., PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PRREMPT 1 trial. Cephalalgia. 2010 

2. Becker W.J., Acute Migraine Treatment in Adults. Headache. 2015;55(6):778-793. https://www.medscape.com/viewarticle/851350 

3. Bendtsen, L., Sacco, S., Ashina, M., Mitsikostas, D., Ahmed, F., Pozo-Rosich, P., & Martelletti, P. (2018). Guideline on the use of onabotulinumtoxinA in chronic migraine: a consensus statement from the European Headache Federation. The Journal of Headache and Pain, 19(1), 91. https://doi.org/10.1186/S10194-018-0921-8/TABLES/1 

4. Bigal ME, Lipton RB. The differential diagnosis of chronic daily headaches: an algorithm-based approach. J Headache Pain. 2007 Oct;8(5):263-72. Epub 2007 Oct 23.

5. Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2004;329(7479):1369. Epub 2004 Nov 18. 

6. Cutrer FM, Huerter K. Migraine aura. Neurologist. 2007;13(3):118.   

7. Diener H.C., Dodick D.W., Aurora S.K., Turkel C.C., DeGryse R.E., Lipton R.B., Silberstein S.D., Brin M.F., PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PRREMPT 2 trial. Cephalalgia. 2010;30:804–814. doi: 10.1177/0333102410364677 

8. Dighriri, I. M., Nazel, S., Alharthi, A. M., Altowairqi, N. A., Albariqi, A. M., Tohari, M. A., Alameer, A. A., Alsaran, A. K., ALshammari, F. R., AlMutairi, N. F., Alsubaie, F. M., & Alharbi, T. A. (2023). A Comprehensive Review of the Mechanism, Efficacy, Safety, and Tolerability of Ubrogepant in the Treatment of Migraine. Cureus, 15(11), e48160. https://doi.org/10.7759/cureus.48160 

9. Do T.P., Heldarskard G.F., Kolding L.T., Hvedstrup J., Schytz H.W. Myofascial trigger points in migraine and tension-type headache. J Headache Pain. 2018;19(1):84. Published 2018 Sep 10. doi:10.1186/s10194-018-0913-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6134706/#!po=46.4286 

10. Goadsby PJ, Holland PR, Martins-Oliveira M, Hoffmann J, Schankin C, Akerman S. Pathophysiology of Migraine: A Disorder of Sensory Processing. Physiol Rev. 2017;97(2):553-622. doi:10.1152/physrev.00034.2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5539409/ 

11. Haas DC. Arteriovenous malformations and migraine: case reports and an analysis of the relationship. Headache. 1991;31(8):509.

12. Hansen JM, Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, Saper JR, Aurora SK, Goadsby PJ, Charles A. Migraine headache is present in the aura phase: a prospective study. Neurology. 2012;79(20):2044. Epub 2012 Oct 31.

13. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1.

14. Herd, C. P., Tomlinson, C. L., Rick, C., Scotton, W. J., Edwards, J., Ives, N. J., Clarke, C. E., & Sinclair, A. J. (2019). Cochrane systematic review and meta-analysis of botulinum toxin for the prevention of migraine. BMJ Open, 9(7). https://doi.org/10.1136/BMJOPEN-2018-027953 

15. Kępczyńska, K., & Domitrz, I. (2022). Botulinum Toxin—A Current Place in the Treatment of Chronic Migraine and Other Primary Headaches. Toxins, 14(9). https://doi.org/10.3390/TOXINS14090619 

16. Levin M, Silberstein SD, Gilbert R, et al. Basic Considerations for the Use of Monoclonal Antibodies in Migraine. Headache. 2018;58(10):1689-1696. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6283065/#!po=15.0000 

17. Lipton RB, Bigal ME (2006) Differential diagnosis of primary headaches. An algorithm based approach. In: Lipton RB, Bigal ME (eds) Migraine and other headache disorders. Informa Healthcare, New York, pp 145–154.

18. Lipton, RB, Bigal, ME, Diamond, M, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007; 68:343. 

19. Malhotra, R. (2016). Understanding migraine: Potential role of neurogenic inflammation. Annals of Indian Academy of Neurology, 19(2), 175. https://doi.org/10.4103/0972-2327.182302

20. Martelletti P, Birbeck GL, Katsarava Z, Jensen RH, Stovner LJ, Steiner TJ. The Global Burden of Disease survey 2010, Lifting The Burden and thinking outside-the-box on headache disorders. J Headache Pain. 2013;14(1):13. Published 2013 Feb 15. doi:10.1186/1129-2377-14-13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3620501/ 

21. Martin VT, Behbehani MM. Toward a rational understanding of migraine trigger factors. Med Clin North Am. 2001;85(4):911.

22. Matharu MS, Cohen AS, Boes CJ, Goadsby PJ. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing syndrome: a review. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(4):308.

23. Monteiro JM, Rosas MJ, Correia AP, Vaz AR. Migraine and intracranial vascular malformations. Headache. 1993;33(10):563.

24. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b3914. Epub 2009 Oct 27.

25. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA. 1998;279(5):381. 

26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pharmacological management of migraine. Edinburgh: SIGN; 2023. (SIGN publication no. 155). [March 2023]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk 

27. Silberstein S, Goode-Sellers S, Twomey C, Saiers J, Ascher J. Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trial of gabapentin enacarbil for migraine prophylaxis. Cephalalgia. 2013 Jan;33(2):101-11. Epub 2012 Nov 19. 

28. Stovner L, Hagen K, Jensen R, et al. The global burden of headache: A documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007;27:193–210. 

29. Takaki H, Onozuka D, Hagihara A. Migraine-preventive prescription patterns by physician specialty in ambulatory care settings in the United States. Prev Med Rep. 2017;9:62-67. Published 2017 Dec 21. doi:10.1016/j.pmedr.2017.12.009 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5766757/ 

30. Tepper SJ. History and Review of anti-Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Therapies: From Translational Research to Treatment. Headache. 2018 Nov;58 Suppl 3:238-275. doi: 10.1111/head.13379. Epub 2018 Sep 22.

31. Terrin A, Toldo G, Ermani M, Mainardi F, Maggioni F.  When migraine mimics stroke: A systematic review. Cephalalgia. 2018 Dec;38(14):2068-2078. doi: 10.1177/0333102418767999. Epub 2018 Apr 16.

32. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglésias S, Alpérovitch A, Chedru F, d'Anglejan-Chatillon J, Bousser MG. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ. 1995;310(6983):830. 

33. Vikelis M, Xifaras M, Mitsikostas DD. SUNCT syndrome in the elderly. Cephalalgia. 2005;25(11):1091. 

34. Williams MH, Broadley SA. SUNCT and SUNA: clinical features and medical treatment. J Clin Neurosci. 2008;15(5):526. Epub 2008 Mar 5.  

35. www.uptodate.com Cutrer F.M.,Nummular headache. This topic last updated: Jul 01, 2018.

36. www.uptodate.com Cutrer F.M.,  Bajwa Z.H.. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. This topic last updated: Nov 17, 2018.

37. Yeh WZ, Blizzard L, Taylor BV. What is the actual prevalence of migraine?. Brain Behav. 2018;8(6):e00950. 

38. Zhang Y, Parikh A, Qian S. Migraine and stroke. Stroke Vasc Neurol. 2017;2(3):160-167. Published 2017 May 29. doi:10.1136/svn-2017-000077 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5628377/ 

39. Бурдули Николай Михайлович Синдром верхней полой вены // Клиническая медицина. 2015. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-verhney-poloy-veny-1  (дата обращения: 03.01.2019).

40. Латышева Н., Филатова Е.  Как укротить мигрень. Эксмо-Пресс, 2013 г.

41. Ратнер А.Ю. Шейная мигрень. Издательство Казанского университета, 1965 г..

42. Экспериментальный эренумаб превзошел другие противомигренозные препараты. Журнал «Новости GMP» 24.01.2018 https://gmpnews.ru/2018/01/eksperimentalnyj-erenumab-prevzoshel-drugie-protivomigrenoznye-preparaty/    

43. Ядгаров И.С., Филатова Е.Г., Голубев В.Л., Бердникова А.В. Гепанты для купирования приступов мигрени. Российский неврологический журнал. 2022;27(3):5-10. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2022-27-3-5-10 

 

Введение

Около 90% от общего количества головных болей являются первичными, при этом, на МРТ головного мозга не выявляется каких-либо изменений, которые могли бы рассматриваться как причина головной боли.

Пациентам с первичной головной болью МРТ головного мозга часто проводится не по медицинским показаниям, а по ряду причин: по требованию пациента или его родственников; для того, чтобы снять сомнения у пациента: «наш упрямец требует диагностической определённости» ^[1], невозможность убедить пациента рассуждениями; при обследовании пациента сложилась ситуация, лишние траты более приемлемы, чем риск пропустить болезнь; высокая загруженность врача, в условиях которой проведение исследований используется как быстрый способ решения проблемы; мотивы, связанные с получением выгоды; давление профессионального сообщества, когда рутинное проведение узкоспециализированных исследований рассматривается как признак компетентности; медико-юридические причины. При этом часто выявляются случайные находки, являющиеся признаками доброкачественных состояний, но вызывающие беспокойство у пациентов.

Варианты нормального анатомического строения также встречаются достаточно часто. Определения в разных исследованиях могут отличаться, и отдельные учёные могут относить варианты нормального анатомического строения к случайным находкам, а другие — нет.

Какие случайные находки и как часто выявляются у взрослых?

По данным большого количества исследований случайных находок на МРТ (СН) с участием здоровых добровольцев, распространённость клинически значимых патологических изменений головного мозга в общей популяции составила в 2–8%.^[5]

В мета-анализе 16-ти исследований 19 559 человек без неврологических нарушений в возрасте от 1 до 97 лет, которым в рамках профессиональных осмотров, скрининговых исследований в клинических или коммерческих целях, проводилась МРТ головного мозга с контрастным усилением или без), общая распространённость СН составила 2,7% (4,3% исследований оценивали участников, которым хотя бы однократно проводилась МРТ с высоким разрешением по сравнению с 1,7% в исследованиях, в которых использовалась только МРТ с низким разрешением).^[6] Участки гиперинтенсивности белого вещества, "немые" инфаркты головного мозга, микрокровоизлияния и варианты анатомического строения не учитывались. Были выявлены следующие виды СН, с указанием распространённости (%): опухоли, 0,7 (менингиома, 0,29; аденома гипофиза, 0,15; глиома низкой степени злокачественности 0,05, невринома слухового нерва 0.03; липома 0.04; эпидермоид 0,03); структурные сосудистые аномалии, 0,56 (аневризмы, 0,35; кавернозные мальформации, 0,16; артериовенозные мальформации 0,05); воспалительные изменения 0,09 (достоверные признаки демиелинизации 0,06; возможные признаки демиелинизации 0,03); кисты 0,54 (арахноидальные кисты 0,5; коллоидные кисты 0,04), аномалии Киари I 0,24; гидроцефалия 0,10; субдуральные гигромы 0,04.

В исследовании с участием 206 здоровых добровольцев в возрасте от 9 до 50 лет (в среднем 25,68 лет), которым проводилось исследование на МРТ аппарате с индукцией магнитного поля 3 Тл, случайные находки были выявлены у 19%.^[7] В 9% случаев находки не имели клинической значимости: аномалии сигнала 4%; кисты эпифиза < 1 см - 3%; и увеличенный размер большой цистерны - 1%. Клинически значимые СН выявлялись у 10%: аномалии в области турецкого седла 6%; кисты эпифиза >1 см - 2%; каверномы - 1%; артериовенозные мальформации 1%; множественные поражения белого вещества 1%; мальформации Киари 1%; субэпиндимальная гетеротопия 5%; и множественные полипы придаточных пазух носа 1%.

В исследовании с участием 203 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 35 лет (в среднем 21,68 лет), котором проводилось исследование на МРТ аппарате с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, у 30,5% выявлялись отклонения от нормы, включая 3 наиболее распространённых вида: кисты эпифиза 6,1%, кисты кармана Ратке 3,9%. ^[8] СН головного мозга выявлялись у 9,4%, из них - случайные/незначимые изменения белого вещества 4,4%, аномалии Киари I - 1%. У 180 участников, оценивались верхняя часть головы и шея, в 3,3% выявлены варианты нормы (чаще всего, гипоплазия лобных или верхнечелюстных пазух) и 36,7% лиц с патологией (наиболее часто, ретенционные кисты или полипы придаточных пазух - 10%; изолированный отёк слизистой оболочки 6,1%; глоточная или околоушная лимфоаденопатия 5%; кистозные образования околоушных слюнных желёз 1%.

В общепопуляционном исследовании с участием 1006 лиц, проживающих в провинции Нур-Трёнделаг, Норвегии, которым проводилось МРТ на аппарате 1,5-Тл, СН были выявлены у 27,1%, а клинически значимые находки - в 15,1% случаев.^[9] Две и более СН выявлялись у 21,8%.

В общепопуляционном исследовании с участием 2000 лиц в возрасте 45–97 лет (средний возраст 63.3 лет) проживающих в Роттердам, Нидерландах, проводилось обследование на 1,5 Тл сканере, была выявлена следующая частота СН: асимптомные инфаркты головного мозга, 7.2 (лакунарные 5,6; кортикальные 5,6); аневризмы, 1.8; доброкачественные первичные опухоли 1.6 (менингиома 0.9; шваннома вестибулярного нерва 0,2; липома, 0,2; опухоль гипофиза 0,3); злокачественная первичная опухоль <0,1; метастатическая опухоль <0,2; кавернозная ангиома 0,4; субдуральная гематома <0,1; арахноидальная киста 1,1, аномалия Киари I 0,9; и стеноз крупных артерий 0,5.^[10] Частота выявления асимптомных инфарктов головного мозга была следующей: 45–59 лет - 4%; 60–74 - 6,8%; 75–97 - 18,3%. Медиана объёма поражений белого вещества (мл) в зависимости от возраста была следующей 1.8 45–90 лет; 3,05 60–74 лет; и 7.74 75–97 лет. Почти все, кроме 3 из выявленных 35 аневризм были меньше 7 мм, все кроме двух - располагались в каротидном бассейне.

Варианты анатомической нормы встречаются достаточно часто, в разных исследованиях используются различные критерии для отделения их от СН. В ретроспективном исследовании с оценкой результатов МРТ 666 детей (средний возраст 9,82±1,58% мальчиков) которые наблюдались в педиатрической неврологической практике в центре, оказывающем высокоспециализированную медицинскую помощь, нормальные анатомические варианты отмечались в 17% случаев, включая следующие находки: асимметрия желудочков 2,1%; полость прозрачной перегородки - 0,5%; увеличение большой цистерны головного мозга 0,2%; увеличение перивентрикулярных пространств 3,8%; наружная гидроцефалия 0,6%; киста шишковидной железы 1,8%; варианты интенсивности сигнала 3,6%; и аномалии строения белого вещества 4,5%.^[11]

В ретроспективном исследовании с оценкой 2536 МРТ исследований здоровых молодых людей (возраст 17–35 лет, средний возраст 20,5 лет), варианты нормального анатомического строения отмечались в 18,45% случаев и были представлены следующими находками: полость Верге <полость прозрачной перегородки> 4,77%; базальные цистерны, 1,74%; кисты шишковидной железы 3,43%; увеличенные периваскулярные пространства 2,56%; асимметрия боковых желудочков 2,68%; единичные изменения белого вещества головного мозга 2,6%; оссификация серпа головного мозга 0,32%; и пустое турецкое седло 0,35%.^[12]

В норвежском региональном исследовании с участием 1006 лиц, гетеротопия выявлялась у 0,2%, увеличение большой цистерны 0,1%, полость прозрачной перегородки/полость Верге 0,7%.^[9]

Какие виды случайных находок и вариантов анатомического строения могут выявляться (в алфавитном порядке)?

Аневризмы. — Пациенты часто озабочены тем, что выявленная у них неразорвавшаяся мешотчатая аневризма интракраниальных артерий является причиной мигрени или головной боли напряжения. Неразорвавшиеся аневризмы могут быть случайными находками на МРТ у пациентов с головной болью, при проведении МРА и КТА - частота таких находок возрастает. Неразорвавшиеся аневризмы встречаются во взрослой популяции с частотой приблизительно 3,2%, которые могут развиваться на протяжении всей жизни в популяции без сопутствующих заболеваний в среднем возрасте 50 лет.^[13] Большая распространённость отмечается у лиц 30 лет и старше, у женщин чаще, чем у мужчин (1,61, и 2,2 в возрасте 50 лет), при отягощённом семейном анамнезе, сопутствующей гипертонии, гиперлипидемии, курении или аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек. Приблизительно у 20–30% пациентов, у которых были выявлены неразорвавшиеся аневризмы, выявлялось более одной.

По данным мета-анализа, расположение аневризм было следующим: передняя мозговая артерия и её ветви 18%; средняя мозговая артерия (СМА) 35%; внутренняя сонная артерия (ВСА) 32%; задняя соединительная артерия (ЗСА) 10%; и вертебробазилярный бассейн 5%.^[13] Наиболее часто аневризмы в каротидном бассейне выявляются в области между передней мозговой и передней соединительной артериями, области слияния задней соединительной и внутренней сонной артерий и бифуркации средней мозговой артерии. В вертебробазилярном бассейне аневризмы наиболее часто встречаются в области бифуркации базилярной артерии, отхождения верхней или передней нижней мозжечковой артерий от базилярной, отхождения задней нижней мозжечковой артерии от позвоночной. Шестьдесят шесть процентов аневризм были менее 5 мм в размере. Со временем возможны различные изменения размера аневризм: некоторые неразорвавшиеся аневризмы, могут долго не увеличиваться в размерах, после чего возможен быстрый рост с разрывом через несколько недель или месяцев, рост размера аневризм при оценке 19-летнего временного промежутка отмечается в 45% случаев.^[14]

Факторы риска, предрасполагающие к разрыву аневризмы, включают натуживание при дефекации, приём кофеин-содержащих напитков, эпизоды гнева, испуга, половой акт, сморкание, интенсивная физическая нагрузка, диапазон относительного риска находится в пределах между 2 для приёма кофе и 20 для испуга. Эти триггеры вызывают внезапное и кратковременное повышение артериального давления. Однако, не совсем понятно, насколько избегание этих триггеров поможет снизить риск разрыва. Например, для того, чтобы избежать разрыва аневризмы, пациенту необходимо воздержаться от 1,3 миллионов половых актов. Контролируемыми факторами риска являются курение и гипертония.

Наиболее важным фактором риска разрыва является размер аневризмы. Отношение шансов разрыва по сравнению с аневризмами <5,0 мм повышается с увеличением размера следующим образом: 5,0–6,9 мм, 1,1; 7,0–9,9, 2,3; 10,0–19,9, 5,5; ≥20,0 см, 20,8. В одном проспективном исследовании с участием пациентов с неразорвавшимися аневризмами размером <5 мм, в среднем доля пациентов, у которых в течение года возникал разрыв составляла 0,34% для одиночных аневризм и 0,95% для множественных аневризм. ^[15] Однако, риск разрыва невозможно установить умножением риска разрывов и оценивая оставшиеся годы жизни, в связи с тем, что рост и разрыв аневризм не постоянны с течением времени и риск разрыва может снижаться с течением времени. В длительном исследовании с оценкой отдаленных результатов, все разрывы происходили в течение первых 25-лет динамического наблюдения.^[16]

Интервенционное лечение, вероятно, должно проводиться в отношении больших неразорвавшихся аневризм, а также аневризм в вертебробазилярном бассейне или задней соединительной артерии. Для пациентов в возрасте около 60 лет оптимальный подход к ведению маленьких (<7 мм) аневризм в каротидном бассейне не установлен.^[17] Консервативное медикаментозное лечение с прекращением курения, лечением артериальной гипертонии, выполнением МРА или КТА в динамике может рассматриваться как допустимое у пациентов в возрасте <50 лет, семейный анамнез которых отягощён аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Оптимальный интервал между исследованиями динамического наблюдения не установлен, одним из подходов является проведение первого повторного исследования через 6–12 месяцев, а в последствии - ежегодно на протяжении 1–3 лет, а затем, в отсутствии клинических и радиологических признаков нестабильности аневризмы - каждые 2–5 лет.^[18]

Наибольшую озабоченность отягощённым семейным анамнезом анеризматических субарахноидальных кровоизлияний проявляют пациенты с первичными головными болями. В скриниговом исследовании с участием пациентов в возрасте 20–70 лет, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, неразорвавшиеся аневризмы сосудов мозга были выявлены у 4% обследованных родственников первой линии родства.^[19] В другом исследовании, стандартизированная по возрасту распространённость интракраниальных аневризм у родственников первой линии в возрасте 30 лет и старше в семьях, у двух и более членов которых развивалось САК, составила 9.2%.^[20]

Скрининговая оценка при помощи МРА (или КТ, при противопоказаниях к МРА) для выявления аневризм обычно рекомендуется пациентам, у которых два и более родственников первой степени родства перенесли субарахноидальное кровоизлияние (САК)^[17]. Исследования проводятся ежегодно в течение 3-х лет, затем пациентам, у которых при первом сканировании не были выявлены аневризмы, - каждые 5 лет.^[21] Скрининг рекомендуется пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, у родственников которых выявлялись аневризмы или происходило САК. Американская ассоциация по изучению сердечно-сосудистых заболеваний/Американская ассоциация по изучению инсульта рекомендует следующее: "Целесообразно предложить неинвазивный скрининг пациентам, в семейном анамнезе которых (как минимум у одного родственника первой степени родства) есть аневризматическое САК или аневризматическое САК в анамнезе, для выявления вновь возникших аневризм или признаков увеличения в отдалённом периоде аневризм, по поводу которых проводилось лечение, но отношение риска/пользы таких исследований требует дальнейшего изучения (Класс IIb; Уровень доказательности B)."^[22]

Арахноидальные кисты.—Наиболее частые врождённые кистозные аномалии головного мозга, были выявлены у 1,1% группы участников исследования в возрасте 45–97 лет.^[10] Кисты являются выпячиванием нормальной паутинной оболочки пациента, заполненным цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). В этом "Экспертном мнении" оценивается связь головной боли с ведением пациентов.^[23]

Полость прозрачной перегородки (ППП) и полость Верге (ПВ).— Оба образования являются вариантами нормального анатомического строения.^[24] ППП, которая являются частью нормального анатомического развития, представляет из себя полость между двумя листками прозрачной перегородки, она выявляется у взрослых с частотой 3–60%. ПВ является продолжением ППП кзади до уровня коронарного среза, проходящего через колонны свода. ПВ представляет собой горизонтальную щель, которая образовалась между спайками сводов и мозолистым телом, когда две комиссуральные пластинки спускаются для того, чтобы полностью объединиться в эмбриональном развитии, частота встречаемости - 0.4–3%, часто наблюдается вместе с ППП.

Сосудистые аномалии головного мозга.— Связь между церебральными сосудистыми мальформациями, включая аномалии развития венозной системы, артериовенозные мальформации, церебральные капиллярные ангиоэктазии, кавернозные мальформации, церебральные артериовенозные фистулы и головной боли рассматривается в недавно опубликованном разделе экспертное мнение.^[25]

Аномалия Киари.— Визуализационные признаки этого вида нарушений встречаются у взрослых с частотой 1%.^[26] В ретроспективном обзоре данных 22 591 пациентов, которым были выполнены МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника в одном из учреждений в течение 43 месячного периода, у 175 (0,8%) выявлена аномалия Киари I (АК1), при которой, миндалины мозжечка выходят более чем на 5 мм ниже большого затылочного отверстия (распространённость различных группах, выделенных по возрасту и иным признакам не приводится).^[27] Средний размер эктопий составляет 11,4 ± 4,86 мм. В 14% случаев они не имели клинических проявлений. Сирингомиелия и костные аномалии были выявлены только у одного асимптомного пациента.

Положение миндалин мозжечка с течением времени меняется. В исследовании с участием 2400 пациентов, которым по какой-либо причине была выполнена МРТ головного мозга, пролабирование миндалины мозжечка увеличивалось к позднему подростковому возрасту, а затем - уменьшалось на протяжении жизни во взрослом возрасте. Те, у кого положение мидалин мозжечка находилось границе этого распределения, соответствовали визуализационным критериям АК1.^[28]

Клиническими проявлениями АК1 у взрослых в 73% случаев были головная боль и боль в шее.^[29] Головная боль при кашле, преимущественно затылочной локализации, которая может усиливаться при сгибании, обычно продолжается менее 5 минут. ^[30] CM1 редко встречается у пациентов с первичными эпизодическими головными болями (редкое исключение - случаи похожие на базилярную мигрень <мигрень со стволовой аурой>).^[31] Не было убедительных доказательств в пользу сочетания CM1 с хронической ежедневной головной боли напряжения.

"Пустое" турецкое седло.—Вторичное "пустое" турецкое седло обычно возникает при аденоме гипофиза, объём которой уменьшается в результате лечения или спонтанно, однако, также может быть следствием послеродового некроза гипофиза (синдром Шихана) или лимфоцитарного гипофизита.

Первичное "пустое" турецкое седло (ППТС) возникает вследствие выпячивания паутинной оболочки, находящейся над турецким седлом в пространство под турецким седлом и уплощения гипофиза.^[32] Частично пустое турецкое седло развивается когда менее 50% турецкого седла заполнено ЦСЖ и когда более 50% турецкого седла заполнено ЦСЖ, а толщина гипофиза <2 мм.^[33] В большинстве случаев, синдром является первичным, связаны с сочетанием вариантов нормального анатомического строения с анатомическими дефектами диафрагмы турецкого седла (листка твёрдой мозговой оболочки, который прободает воронка, связывающая гипоталамус с гипофизом), которая отделяется субарахноидальным пространством, заполненным ЦСЖ от гипофиза, что отмечается приблизительно у 50% взрослых. Частота выявления "пустого" турецкого седла находится в пределах 5,5-35%, отношение женщин/мужчин 4/1, чаще всего аномалия выявляется у многорожавших женщин среднего возраста, страдающих ожирением.^[34]

Пустое турецкое седло развивается у пациентов с псевдоопухолью головного мозга с частотой до 85%, недавно была установлена связь с хроническим повышением внутричерепного давления, что приводит к увеличению турецкого седла, способствует появлению пустого пространства.^[35] В таких уменьшение размера гипофиза, который становится "размазанным" по стенкам увеличившегося в размерах турецкого седла, выражено незначительно или отсутствует.

В редких случаях СПТС может сопутствовать выпячивание супраселлярной части зрительных проводящих путей и верхних отделов третьего желудочка, что вызывает зрительные нарушения в 1,6-16% ^[34], что редко встречается в случаях без вовлечения структур зрительной системы.^[36]

В 8–60% случаев был описан гипопитуитаризм различной выраженности, развитие которого можно объяснить длительным сдавление сдавлением гипофиза и его ножки цереброспинальной жидкостью. Наиболее распространёнными нарушениями, сочетающимися с СПТС, являются гиперпролактинемия и дефицит гормона роста. Авторы одного из исследований рекомендуют обследование у эндокринолога и офтальмолога пациентам с СПТС.^[34]

Гетеротопия серого вещества.— Нарушение нормальной миграции нейронов от областей, прилежащих к желудочкам к коре головного мозга с формированием участков клеток в атипичных местах.^[37] Наиболее частой формой является субэпиндимальное расположение скоплений серого вещества непосредственно под внутренней выстилкой боковых желудочков, что обычно вызывает судорожные припадки, однако, распространённость таких изменений у здоровых доборовольцев в возрасте 9–50 лет составляет 0,5%.^[7]

Мастоидит.—Повышенный сигнал от жидкости в воздушных ячейках сосцевидного отростка на T2-взвешенных изображениях на МРТ обычно связывается с мастоидитом даже у асимптомных пациентов, которые могут направляться на консультацию к врачу общей практики или отоларингологу. В ретроспективном исследовании с участием 275 пациентов (в возрасте 19–82, средний возраст 45,5 лет), у которых на МРТ головного мозга был выявлен мастоидит, и в отношении которых были доступны данные осмотра отоларинголога, у 9% был острый серозный или хронический средний отит, у 7% - дисфункция евстахиевой трубы и у 2% тимпаносклероз.^[38] У остальных пациентов патологии ЛОР-органов не выявлялось.

В исследовании, сравнивающем 35 взрослых и детей с клиническими признаками острого мастоидита и 34 лиц в соответствующей по возрасту контрольной группы, острый мастоидит обычно проявлялся гипоинтенсивным по отношению к ЦСЖ сигналом на T2-взвешенных изображениях, ограничением диффузии и выраженным усилением сигнала области сосцевидного отростка, отсутствующие в случайных случаях скопления эксудата в сосцевидном отростке.^[39] Изолированное повышение сигнала в T2 не является достоверным признаком острого мастоидита.

Расширение большой цистерны.—Вариант нормы в виде местного увеличения субарахноидального пространства в нижних и задних областях задней черепной ямки, который встречается в популяции с частотой 1%.^[7]

Менингиома.—Термин был введён Харви Кушингом.^[40] Ежегодная частота выявления 7,61 на 100,000 населения, 20% от общего количества первичных опухолей, около 26,000 новых случаев в год в США. Менингиомы вдвое чаще выявляются у женщин, чем у мужчин; с возрастом, частота встречаемости увеличивается. В четверти случаев, к моменту обнаружения есть клинические симптомы, наиболее часто головная боль, которая выявляется в 36% случаев. Головные боли чаще имеют характеристики головной боли напряжения^[41], чем мигрени, у 31% пациентов, возникают ежедневно, а у 22% - реже чем раз в неделю.^[42]

В большинстве случаев, размер выявленных менингиом не будет в дальнейшем увеличиваться. В ретроспективном популяционном исследовании с участием 67 асимптомных пациентов, которые наблюдались более 5-ти лет, у 63% участников не было роста опухоли.^[43]

Самые маленькие (до 2 см в диаметре) случайно выявленные менингиомы могут наблюдаться с проведением повторных исследований через каждые 3–6 месяцев.^[44] При отсутствии изменений в размерах и сопутствующих неврологических нарушений, в последствии, на протяжении последующих 3–5 лет исследования проводятся ежегодно, а затем - каждые 2-3 года, на протяжении всего времени, пока пациенты считают это важным для лечения.

Варианты нормального анатомического строения мозговых сосудов.—Некоторым пациентам с головной болью, например пациенты с "громоподобной" головной болью, может проводиться МРА или КТА для исключения сосудистых причин, при этом выявляются варианты нормального анатомического строения сосудов головного мозга.^[45] Ниже проводится обзор некоторых из них.

Удвоение артерий с отдельными местами отхождения проксимальных отделов без слияния дистальных участков. Распространённость дупликации передней соединительной артерии - 18%, средней мозговой артерии — 0,2–2,9%.

Фенестрация - это разделение просвета артерии на отдельные просветы, каждый из которых имеет свою эндотелиальную выстилку и мышечный слой, в то время, как адвентиция может быть общей ввиду аномалии развития примитивных эмбриональных сосудов. Установлена связь фенестрации с образованием аневризм, что может быть следствием турбулентности кровотока, однако, доказанной патогенетической связи не отмечается.^[46] Фенестрации чаще встречаются в вертебробазилярном, чем в каротидном бассейне.

Описано много вариантов нормального строения Виллизиева круга. Непарная (azygos) передняя мозговая артерия, которая встречается с частотой 0,2–4%, это результат сохранения эмбриональной медиальной артерии мозолистого тела, приводящий к тому, что кровоснабжение бассейна передней мозговой артерии с обеих сторон осуществляется при помощи одного ствола A2, расположенного по средней линии. Окклюзия этого сосуда может быть причиной ишемии обоих полушарий. Примитивная тригеминальная артерия, частота встречаемости которой составляет 0,1–0,6%, отходит непосредственно от внутренней сонной артерии после её выхода из канала сонной артерии, возможно пара-(латерально) или интраселлярно расположение (медиальный тип) и анастамозы со средней частью базилярной артерии. Примитивная подъязычная артерия, частота встречаемости которой составляет 0,02–0,10%, отходит от внутренней сонной артерии на уровне тел C1–3 позвонков, проходит через подъязычный канал и анастамозирует с основной артерией. Этот вариант строения может вызывать невралгию языкоглоточного нерва.

Аномалии придаточных пазух носа.—Аномалии строения придаточных пазух носа выявляются часто. В популяционном исследовании с участием 982 человек (518 женщин; средний возраст 58,5 лет, диапазон 50–66) проживающих в одном из провинций Норвегии, МРТ исследования выявили затемнение (утолщение слизистой оболочки, полипы, ретенционные кисты и уровень жидкости ≥1 мм) в 66% случаев: - утолщение слизистой оболочки 49%, чаще всего в верхнечелюстных пазухах (29%).^[47] Также встречались следующие виды затемнений: передней части решётчатой кости 23%; задней части решётчатой кости 21%; затемнения лобных пазух 9%; и затемнения клиновидных пазух 8%. Полипы и ретенционные кисты встречались преимущественно в верхнечелюстных пазухах (в 32% случаев). Жидкость выявлялсь с частотой 6%. Не установлено сочетания затемнения придаточных пазух носа с мигренью, головной болью напряжения и неклассифицированными типами головной боли.^[48]

Случайные признаки заболеваний придаточных пазух носа также изучались у молодых пациентов. В исследовании, в котором принимало участие 115 пациентов, проводились обследования вне связи с заболеванием придаточных пазух носа, 47% - КТ (средний возраст 52,3 ± 22,4 года), а 53% МРТ головы (38,5 ± 18,4 лет). МРТ была более чувствительной, чем КТ для выявления патологии слизистой оболочки придаточных пазух носа.^[49] Распространённость случайно выявленных нарушений находилась в пределах 14,8 - 37% для КТ и 29.5 - 85.2% в зависимости от того, какой уровень оценки по системе Lund-Mackay считался значимым. Не выявлялось различий между возрастными и половыми группами.

Кисты эпифиза.—У здоровых молодых добровольцев выявляются с частотой до 6.1%.^[8] В группах лиц, у которых были выявлены кисты шишковидной железы, могут чаще встречаться пациенты, страдающие мигренью.^[50] В исследовании с участием 51 пациентов, у которых были выявлены кисты эпифиза, на головные боли жаловался 51% (у половины из них была мигрень) по сравнению с 25% контрольной группы.^[51]

Al-Holou с соавт. получили результаты МРТ исследований в динамике у 151 пациентов (108 женщин) с кистами эпифиза средний возраст 40,1 ± 14,5 лет сроком от 6 месяцев до 13 лет, в среднем 3,4 года.^[52] Размер большинства кист не менялся с течением времени, ни у одного из пациентов не появилось нарушений. Увеличение размеров отмечалось у 4, уменьшение - у 23. Взрослым пациентам с асимптомными кистами, проведение визуализации и консультаций нейрохирурга в динамике не требуется.

Из 281 пациентов со случайно выявленными кистами эпифиза (средний возраст 38 лет ^{[диапазон 16–84 лет]}, 63,3% женщины), Nevins с соавт. получили данные проведения МРТ в динамике у 181 пациентов с кистами эпифиза, средняя продолжительность наблюдения - 6 месяцев (диапазон 1–68 месяцев).^[53] Во время периода наблюдения, у 11 (6%) пациентов отмечено изменение размера с уменьшением у 4 и увеличением у 7 пациентов. Осложнения не развились ни у одного из пациентов. Авторы исследования предлагают однократное проведение МРТ через 12 месяцев и, если киста остаётся стабильной, дальнейшее наблюдение не проводится. Если выявляется значительное увеличение размера кисты или остаётся неопределённость с диагнозом, необходимость дополнительного обследования определяется нейрохирургом.

Опухоли гипофиза.—Частота новых случаев составляет 3,47 на 100 000, что составляет 15% от общего количества опухолей у взрослых, больше у женщин, чем у мужчин, увеличивается с возрастом.^[54] Аденомы гипофиза могут быть причиной связанных с ними головной боли.^[55] Опухоли гипофиза могут вызывать связанные с ними кластерные головные боли.^[56] В проспективном исследовании с участием 84 пациентов с опухолями гипофиза и головными болями, были установлены следующие диагнозы: хроническая мигрень 46%; эпизодическая мигрень 30%; первичная стреляющая головная боль 27%; кратковременная односторонняя, невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением (SUNCT) 5%; кластерная головная боль 4%; гемикрания континуа, 1%; и головные боли не соответствующие каким-либо критериям Международной классификации головных болей 7%.^[57]

Автор приводит руководство по оценке и динамическому наблюдению, случайно выявленных аденом гипофиза.^[58] При размере аденомы <10 мм оценка сывороточного уровня пролактина требуется только в случае подозрения на его избыточную секрецию. Для образований размером от 5 до 9 мм в диаметре, требуется ежегодное проведение МРТ в течение двух лет, а затем - при стабильном течении, снижение частоты исследований до одного в два годы, а затем - и реже. Образования размером 2-4 мм в диаметре не требуют наблюдения в дальнейшем. Для аденом ≥10 мм, которые не сопровождаются неврологическими симптомами или гиперсекрецией гормонов, в течение первого года рекомендуется проведение оценки уровня гормонов, остроты и полей зрения, МРТ гипофиза через 6 и 12 месяцев. Если новообразование вызывает зрительные или другие неврологические нарушения, рассматривается возможность хирургического лечения. Лечение образований гипофиза ≥10 мм и клинически значимых последствий гиперсекреции гормонов зависит от типа аденомы.

Радиологически изолированный синдром.—При выявлении изменений белого вещества, у пациента, даже в отсутствии неврологических нарушений, может быть заподозрен рассеянный склероз. Термин "радиологически изолированный синдром" (РИС) был предложен Okuda с соавт. ^[59] для описания случайных находок на МРТ - изменений белого вещества, характерных для рассеянного склероза с признаками распространения очагов в пространстве (критерий Barkhof) у пациентов без характерных для рассеянного склероза симптомов в анамнезе. Используются следующие диагностические МР-критерии: овоидные, с чёткой границей или однородные очаги, как с вовлечением мозжечка, так и без; гиперинтенсивные на T2 >3 мм и соответствующие как минимум трём из четырёх критериев Barkhof (1) девять и более очагов, или один или более очагов накапливающих контраст, (2) три или более перивентрикулярных очага, (3) один или более юкстакортикальных очага, и (4) один или более инфратенториальных очага; и характер изменений белого вещества ЦНС не соответствует сосудистому.

РИС может быть достаточно редким состоянием. В исследовании с участием госпитализированных пациентов, распространённость составила 0,15% у лиц в возрасте 15–40 лет которым проводилось МР головного мозга по различным медицинским показаниям.^[60] В Шведском регионе с высокой распространённостью рассеянного склероза (заболеваемость в Швеции составляет 10,2/100,000 человек в год), частота вновь выявленных случаев РИС составила 0,8 на 100,000 человек в год.^[61] В течение последующих 5 лет после выявления РИС, демиелинизующий эпизод с неврологическими нарушениями развивался у 30% пациентов с РИС, и у двух третей - отмечено прогрессирование появлением визуализационных признаков новых поражений на МРТ.^[62] В настоящее время РИС не является показанием для назначения болезнь-модифицирующего лечения.

В ретроспективном исследовании с участием 326 пациентов (218 женщин, средний возраст 34,5 лет в диапазоне 10–55 лет) проводилось МРТ до и после контрастного усиления по причине головной боли без диагноза рассеянного склероза или клинически изолированного синдрома, распространённость гиперинтенсивности белого вещества составила 51.5%.^[63]Картина соответствующая "контактному <примыкание к коре>" критерию Barkhof выявлялась у 2,4% пациентов, а критерию Barkof 3 мм у 7,1%. Критериям McDonald соответствовали 24,4% ("контактные") и 34,5% - 3 мм. Соответствие "контактному" критерию предполагает перивентрикулярные очаги, прилежащие к желудочкам, а 3 мм критерии - перивентрикулярные очаги, отграниченные от желудочков 3 мм. Для сравнения, распространённость рассеянного склероза в общей популяции составляет 0,085%.

Киста кармана Ратке.—карман Ратке, впервые описанный немецким эмбриологом Мартином Ратке в 1839, выпячивание эпителия ростральной части ротовой полости зародыша, зачаток аденогипофиза. Кисты являются доброкачественными селлярными и супраселлярными образованиями (чаще всего промежуточной части), происходящие из эпителиальных остатков полости Ратке, содержащими слизистую и желатиноподобную субстанцию, ограниченную тонкими стенками.^[64] Наиболее часто образование выявляется в возрасте 30–50 лет, распространённость по данным одного из исследований с участием здоровых добровольцев в возрасте 18–35 лет составляет 3.9%^[8] и около 11% по данным аутопсийных исследований.

Кисты кармана Ратке обычно выявляются случайно, однако, при увеличении или разрыве, могут быть причиной клинических симптомов. Головные боли являются наиболее частым проявлением, отмечается с частотой до 40% в качестве моносимптома и в 33–81% в сочетании с другими симптомами. Головные боли, обычно эпизодические (но могут быть хроническими или постоянными) непульсирующими лобной, двусторонней локализации или в глубине за глазным яблоком (редко затылочной и височной локализации или генерализованными) боль в редких случаях сочетается с тошнотой и рвотой. 12–75% пациентов на момент обращения описывают нарушения остроты зрения и выпадения полей зрения (в зависимости от размера кисты и сдавления зрительного нерва и зрительного перекрёста). Дефицит одного или более гормонов аденогипофиза выявляется у 19–81% пациентов, при этом, уровень пролактина может быть повышен по причине воздействия на ножку гипофиза. На момент первых проявлений заболевания несахарный диабет встречается с различной частотой - 0–19% случаев.

Асимптомные кисты небольших размеров не требуют хирургического лечения. В продольном, проспективном исследовании продолжительностью 9 лет, 31% случайно выявленных кист становились симптомными в связи с ростом, появлением нарушений зрения или эндокринных нарушений.^[65] Если киста вызывает клинические нарушения, показано хирургическое лечение (чаще всего транссфеноидальная фенестрация или дренаж).

Венозное озерцо сагиттального синуса.—Доброкачественное состояние - хорошо различимый участок лизиса костей черепа содержащий компоненты венозной системы.

Аневризма вены Галена.—Составляет около 1% от всех внутричерепных сосудистых поражений, представляющее собой аневризматическое расширение срединной прозенцефалической вены Марковского.^[66] Взрослые пациенты могут жаловаться на головную боль, судорожные припадки, вызванные паренхиматозным или субарахноидальным кровоизлиянием.

Вестибулярнные Шванномы (невриномы слухового нерва).—Частота выявления - 1 на 100 000 пациенто-лет, средний возраст установления диагноза составляет 50 лет. Более чем в 90% случаев образование выявляется с одной стороны, а первично двустороннее расположение - у пациентов с нейрофиброматозом 2 типа. В сериях из 962 пациентов, наиболее частыми симптомами являются нарушения слуха (95%), вестибулярной функции (61%, чаще всего, приступы нарушения равновесия при ходьбе и головокружения), функции тройничного (9%) и лицевого (6%) нервов.^[67] В отдельных специально отобранных группах пациентов, как для большинства медленно растущих опухолей, могут быть рекомендованы повторные исследования через каждые 6–12 месяцев.^[68]

В исследовании с участием 148 пациентов с вестибулярными шванномами, которые сравнивались с контрольной группой общей популяции, оценки интенсивности головной боли в текущее время был значительно выше в группе наблюдения с вдвое большим риском развития функциональных нарушений вследствие интенсивной головной боли у пациентов с опухолями небольших и средних размеров, чем в общей популяции.^[69] Чаще всего головная боль возникала на стороне опухоли.^[70] Объяснением более выраженных функциональных нарушений у пациентов с небольшими опухолями, может быть тракция твёрдой мозговой оболочки внутреннего слухового канала слухового отверстия.

Пространства Вирхова-Робина (ПВР)

—

Описаны Вирховым 1851 и Робином 1859, это периваскулярные пространства, окружающие мелкие артерии и артериолы, проходящие из субарахноидального пространства с паренхиму головного мозга; чаще всего они окружают лентикулостриарные артерии, поскольку они перфорируют передную часть подкорковых ядер, а также выявляются вокруг артерий продолговатого мозга, проникающих в кору над высокими конвекситальными бороздами.^[71,72] ПВР не имеют прямой связи с субарахноидальным пространством. Термин криблюры (état criblé) описывает множественные увеличенные ПВР, чаще всего в подкорковых ядрах, сопровождающиеся утончением, расширением или склеротическими изменениями сосудистой стенки.

В ретроспективном исследовании с участием 125 здоровых добровольцев (в возрасте 0,5–30 лет, медиана - 14 лет) с использованием 3D сканирования головного мозга с высоким разрешением, ПВР были выявлены у всех участников. В исследовании с участием 36 пациентов (в возрасте 2–16 лет) с использованием рутинных последовательностей, ПВР были выявлены у 80% лиц. В популяционном исследовании с участием 1006 жителей Норвежской провинции в возрасте 5–66 лет, которым было выполнено МРТ-сканирование с использованием 1.5 T томографа, ПВР были выявлены у всех пациентов (за исключением 9, у которых были получены изображения низкого качества).^[72]

У двух из 125 пациентов (в возрасте 16-24 года) или 1,6% выявлены расширения (локальные увеличения диаметра, неравномерные или эктатическими) ПВР, как варианты строения нормы. Однако, расширение ПВР характерно для следующих патологических состояний: метаболические/генетические; сосудистые; воспалительные; неопластические; нейроэктодермальные; последствия лёгких черепно-мозговых травм; и прочих причин, включая болезнь Паркинсона и хронический алкоголизм. У пациентов, страдающих мигренью, в возрасте от 50 до 65 лет, ПВР выявляются не чаще, чем у лиц, не страдающих головной болью.^[72]

ПВР могут ошибочно приниматься за лакунарные инфаркты. Расширенные ПВР имеют меньший размер, более ровные округлые формы с нормальным состоянием прилежащего белого вещества, чем зубчатые границы лакунарных инфарктов с ободком из глиоза при использовании последовательности «инверсия-восстановление» с ослабленным сигналом от жидкости (FLAIR). Однако, сходные размеры этих образований, делают их трудноотличимыми друг от друга.

Изменения подкоркового белого вещества (ИПБВ).—ИПБВ области повышенной интенсивности МР-сигнала на последовательностях протонной плотности и T2-взвешенных изображениях в глубоких отделах головного мозга или подкорковом белом веществе, обусловленные интерстициальным отёком или демиелинизацией волокон периваскулярного пространства.^[73] Распространённость у лиц, страдающих мигренью, составляет 4–59%, а в контрольной группе — 6–14%.^[74] Причина и клиническая значимость ИПБВ у лиц с мигренью к настоящему времени не установлены, для объяснения этих изменений используются следующие гипотезы: повышение агрегации тромбоцитов с формированием микроэмболов, нарушение регуляции сосудов головного мозга и повторные эпизоды гипоперфузии во время ауры.

 

 

Список литературы

1. Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty. A cause of excessive testing. N Engl J Med. 1989;320:1489-1491.

2. Evans RW. Diagnostic testing for migraine and other primary headaches. Neurol Clin.2009;27:393-415.

3. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE, The head. In: Bancroft LW, Bridges M, eds. MRI Normal Variants and Pitfalls. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:1-65.

4. Gupta SN, Gupta VS, White AC. Spectrum of intracranial incidental findings on pediatric brain magnetic resonance imaging: What clinician should know? World J Clin Pediatr2016;5:262-272.

5. Brown DA, Hasso AN. Toward a uniform policy for handling incidental findings in neuroimaging research. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 ;29: 1425-1427.

6. Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT, Jr, et al. Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: Systematic review and meta-analysis. BMJ.2009;339:b3016.

7. Hartwigsen G, Siebner HR, Deuschl G, Jansen O, Ulmer S. Incidental findings are frequent in young healthy individuals undergoing magnetic resonance imaging in brain research imaging studies: A prospective single­center study. J Comput Assist Tomogr2010;34:596-600.

8. Reneman L, de Win MM, Booij J, et al. Incidental head and neck findings on MRI in young healthy volunteers: Prevalence and clinical implications. AJNR Am J Neuroradiol.2012;33:1971-1974.

9. Ha°berg AK, Hammer TA, Kvistad KA, et al. Incidental intracranial findings and their clinical impact; The HUNT MRI study in a general population of 1006 participants between 50-66 years. PLoS One.2016;11 :e0151080-

10. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med. 2007;357:1821-1828.

11. Gupta SN, Belay B. Intracranial incidental findings on brain MR images in a pediatric neurology practice: A retrospective study. J Neurol Sci.2008;264:34-37.

12. Weber F, Knopf H. Incidental findings in magnetic resonance imaging of the brains of healthy young men. J Neurol Sci.2006;240:81-84.

13. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: A systematic review and metaanalysis. Lancet. Neurol.2011 ;10:626-636.

14. Etminan N, Rinkel GJ. Unruptured intracranial aneurysms: Development, rupture and preventivemanagement. Nat Rev Neurol.2016;12:699-713.

15. Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, Kikuchi H. Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke.2010,41.1969-1977.

16. Juvela S, Poussa K, Lehto H, Porras M. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: A long-term follow­up study. Stroke.2013;44:2414-2421.

17. Brown RD, Jr, Broderick JP. Unruptured intracranial aneurysms: Epidemiology, natural history, management options, and familial screening. Lancet Neurol.2014;13:393-404.

18. Singer RJ, Ogilvy CS, Rordorf. Unruptured intracranial aneurysms. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed January 21,2017.

19. Magnetic Resonance Angiography in Relatives of Patients with Subarachnoid Hemorrhage Study Group. Risks and benefits of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 1999;341:1344-1350.

20. Ronkainen A, Miettinen H, Karkola K, et al. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. Stroke. 1998;29:359-362.

21. Singer RJ, Ogilvy CS, Rordorf. Screening for intracranial aneurysm. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed January 21,2017.

22. Connolly ES, Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing.; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Clinical Cardiology, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.2012;43:1711-1137.

23. Cherian J, Viswanathan A, Evans RW. Headache and arachnoid cysts. Headache. 2014;54:1224-1128.

24. Saba L, Anzidei M, Raz E, et al. MR and CT of brain's cava. J Neuroimag.2013;326-335.

25. Kwon PM, Evans RW, Grosberg BM. Cerebral vascular malformations and headache. Headache. 2015;55:1133-1142.

26. McVige JW, Leonardo J. Imaging of Chiari type I malformation and syringohydromyelia. Neurol Clin. 2014;32:95-126.

27. Meadows J, Kraut M, Guarnieri M, Haroun RI, Carson BS. Asymptomatic Chiari Type I malformations identified on magnetic resonance imaging. J Neurosurg.2000;92:920-926.

28. Smith BW, Strahle J, Bapuraj JR, Muraszko KM, Garton HJ, Maher CO. Distribution of cerebellar tonsil position: Implications for understanding Chiari malformation. J Neurosurg.2013;119:812-819.

29. Pillay PK, Awad IA, Little JR, Hahn JF. Symptomatic Chiari malformation in adults: A new classification based on magnetic resonance imaging with clinical and prognostic significance. Neurosurgery. 1991 ;28:639-645.

30. Arnett BC. Tonsillar ectopia and headaches. Neurol Clin.2004;22:229-236.

31. Riveira C, Pascual J. Is Chiari type I malformation a reason for chronic daily headache. Curr Pain Headache Rep.2007;11:53-55.

32. Saindane AM, Lim PP, Aiken A, Chen Z, Hudgins PA. Factors determining the clinical significance of an "empty" sella turcica. AJR Am J Roentgenol.2013;200:1125-1131.

33. De Marinis L, Bonadonna S, Bianchi A, Giustina GM. Extensive clinical experience. A primary empty sella. J Clin Endocrinol Metab.2005;90:5471-5477.

34. Guitelman M, Garcia Basavilbaso N, Vitale M, et al. Primary empty sella (PES): A review of 175 cases. Pituitary. 2013;16:270-274.

35. Kyung SE, Botelho JV, Horton JC. Enlargement of the sella turcica in pseudotumor cerebri. J Neurosurg. 2014;120:538-542.

36. Guinto G, del Valle R, Nishimura E, Mercado M, Nettel B, Salazar F. Primary empty sella syndrome: The role of visual system herniation. Surg Neurol.2002;l58:42-47.

37. Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Gray matter heterotopia. Neurology2000;55:1603-1608.

38. Polat S, Aksoy E, Serin GM, Yildiz E, Tanyeri H. Incidental diagnosis of mastoiditis on MRI. Eur Arch Otorhinolaryngol.2011 ;268:1135-1138.

39. Saat R, Mahmood G, Laulajainen-Hongisto A, et al. Comparison of MR imaging findings in paediatric and adult patients with acute mastoiditis and incidental intramastoid bright signal on T2-weighted images. Eur Radiol. 2016.26:2632-2639.

40. Cushing H. The meningiomas (dural endotheliomas): Their source, and favoured seats of origin. Brain:1922;45:282-316.

41. Evans RW, Timm JS, Baskin DS. A left frontal secretory meningioma can mimic transformed migraine with and without aura. Headache.2015;55:849-852.

42. Schankin CJ, Krumbholz M, Sostak P, Reinisch VM, Goldbrunner R, Straube A. Headache in patients with a meningioma correlates with a bone-invasive growth pattern but not with cytokine expression. Cephalalgia.2010;30:413-424.

43. Yano S, Kuratsu J. Kumamoto Brain Tumor Research Group. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg.2006;105:538-543.

44. Park JK, Shih HA, Management of known or presumed benign (WHO grade I) meningioma. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed January 18, 2017.

45. Parmar H, Sitoh YY, Hui F. Normal variants of the intracranial circulation demonstrated by MR angiography at 3T. Eur J Radiol.2005;56:220-228.

46. Cooke DL, Stout CE, Kim WT, et al. Cerebral arterial fenestrations. Interv Neuroradiol.2014; 20:261-274.

47. Hansen AG, Helvik AS, Nordga°rd S, et al. Incidental findings in MRI of the paranasal sinuses in adults: A population-based study (HUNT MRI). BMC Ear Nose Throat Disord.2014;14:13-

48. Hansen AG, Stovner LJ, Hagen K, Helvik AS, Thorstensen WM, Nordga°rd S, Bugten V, Eggesb0 HB. Paranasal sinus opacification in headache sufferers: A population-based imaging study (the HUNT study-MRI). Cephalalgia.in press.

49. Nazri M, Bux SI, Tengku-Kamalden TF, Ng KH, Sun Z. Incidental detection of sinus mucosal abnormalities on CT and MRI imaging of the head. Quant Imaging Med Surg.2013;3:82-88.

50. Evans RW, Peres MF. Headaches and pineal cysts. Headache.2010;50:666-668.

51. Seifert CL, Woeller A, Valet M, et al. Headaches and pineal cyst: A case-control study. Headache. 2008;48:448-452.

52. Al-Holou WN, Terman SW, Kilburg C, et al. Prevalence and natural history of pineal cysts in adults. J Neurosurg.2011;115:1106-1114.

53. Nevins EJ, Das K, Bhojak M, et al. Incidental pineal cysts: Is surveillance necessary? World Neurosurg. 2016;90:96-102.

54. McNeill KA. Epidemiology of brain tumors. Neurol Clin.2016;34:981-998.

55. Kreitschmann-Andermahr I, Siegel S, Weber Carneiro R, Maubach JM, Harbeck B, Brabant G. Headache and pituitary disease: A systematic review. Clin Endocrinol (Oxf).2013;79:760-769.

56. Edvardsson B. Symptomatic cluster headache: A review of 63 cases. Springerplus. 2014;3:64.

57. Levy MJ, Matharu MS, Meeran K, et al. The clinical characteristics of headache in patients with pituitary tumours. Brain.2005;128:1921-1930.

58. Snyder PJ, Incidentally discovered sellar masses (pituitary incidentalomas). In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed January 22, 2017.

59. Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A, et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology.2009;72:800-805.

60. Granberg T, Martola J, Aspelin P, et al. Radiologically isolated syndrome: An uncommon finding at a university clinic in a high-prevalence region for multiple sclerosis. BMJ Open.2013; 3:e003531.

61. Forslin Y, Granberg T, Jumah AA, et al. Incidence of radiologically isolated syndrome: A population-based study. AJNR Am J Neuroradiol.2016;37:1017-1022.

62. Labiano-Fontcuberta A, Benito-Leon J. Radiologically isolated syndrome: An update on a rare entity. Mult Scler2016;22:1514-1521.

63. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalence of brain magnetic resonance imaging meeting Barkhof and McDonald criteria for dissemination in space among headache patients. Mult Scler2013;19:1101-1105.

64. Larkin S, Karavitaki N, Ansorge O. Rathke's cleft cyst. Handb Clin Neurol2014;124:255-269.

65. Aho CJ, Liu C, Zelman V, Couldwell WT, Weiss MH. Surgical outcomes in 118 patients with Rathke cleft cysts. J Neurosurg.2005; Feb102:189-193.

66. Hoang S, Choudhri O, Edwards M, Guzman R. Vein of Galen malformation. Neurosurg Focus.2009;27:E8.

67. Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): Clinical presentation. Neurosurgery. 1997;40:1-9.

68. Park JK, Vernick DM, Ramakrishna N, Vestibular schwannoma (acoustic neuroma). In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Accessed January 19, 2017.

69. Carlson ML, Tveiten 0V, Driscoll CL, et al. Risk factors and analysis of long-term headache in sporadic vestibular schwannoma: A multicenter cross-sectional study. J Neurosurg.2015;123:1276-1286.

70. Suwanwela N, Phanthumchinda K, Kaoropthum S. Headache in brain tumor: A cross-sectional study. Headache. 1994;34:435-438.

71. Groeschel S, Chong WK, Surtees R, Hanefeld F. Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images: Normative data, their dilatation, and a review of the literature. Neuroradiology2006;48:745-754.

72. Husǿy AK, Indergaard MK, Honningsva°g LM, et al. Perivascular spaces and headache: A populationbased imaging study (HUNT-MRI). Cephalalgia. 2016;36:232-339.

73. Evans RW. Diagnostic testing for migraine and other primary headaches. Neurol Clin.2009; 27:393-415.

74. Bashir A, Lipton RB, Ashina S, Ashina M. Migraine and structural changes in the brain: A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2013;81:1260-1268.