Поликлиника

В настоящее время я не работаю в системе ОМС. Следите за обновлениями на сайте.

Определение

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. 

Типичное течение пневмонии характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли.

На случаи необычного течения пневмонии впервые обратили внимание в конце 1930-х годов, столкнувшись со случаями нетяжёлого течения респираторного заболевания, для обозначения таких случаев был предложен синдромальный термин «атипичная пневмония» (H.A.Reimann, 1938), популярность к которому пришла существенно позже появления.  

Атипичная пневмония - пневмония вызванная патогенами, которые обычно не ассоциированы с развитием данного заболевания. Термин “атипичная” обычно используется для внебольничных пневмоний. 

Новые причины внебольничных пневмоний - тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS), пневмонии, вызванные хантавирусами и “птичий грипп”, не считаются атипичными пневмониями, а определяются как вирусные внебольничные пневмонии (ВП).

Ввиду малой доли случаев с установленным патогеном, отсутствия однозначных критериев клинической диагностики типа пневмонии, способности “атипичных” возбудителей вызывать типичное течение пневмонии, термин “атипичная пневмония” в настоящее время имеет скорее историческое, чем практическое значение. 

Эпидемиология и общие характеристики атипичных пневмоний

Атипичные пневмонии, вне действия факторов риска (см.ниже) составляют 15-30% от количества случаев ВП (Cunha, B. A., 2006), общими для них являются следующие признаки: 

  • Атипичная клиника

  • Атипичная рентгенологическая картина

  • Неэффективность эмпирической терапии пневмонии. 

В соответствии с законом Парето, распределяется не только соотношение распространённости типичной и атипичной пневмонии, но и затратность установления этиотропного диагноза. 

Этиология пневмонии

Возбудители типичной пневмонии

1. Стрептококк пневмонии (Streptococcus pneumoniae). Это наиболее распространённый возбудитель пневмонии.

2. Бактерия Haemophilus influenzae - частый возбудитель пневмонии у пациентов с ХОБЛ

3. Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). В частности, метициллинорезистентный Staphylococcus aureus может вызвать особенно серьезные инфекции. Возбудитель часто вызывает пневмонии у пожилых пациентов, пациентов, употребляющих внутривенные наркотики 

4. Бактерия Klebsiella pneumoniae  чаще выступает в качестве причины пневмонии у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями - сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, алкоголизмом, циррозом печени

5. Бактерия Pseudomonas aeruginosa, возбудитель пневмонии у пациентов, получавших курсы антибактериальной и иммуносупрессивной терапии, больных муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью

Возбудители атипичной пневмонии

Атипичные пневмонии, как правило моноэтиологичные заболевания, однако, сочетания атипичных возбудителей между собой и с типичными возбудителями возможны. 

Наиболее характерные патогены приведены ниже: 

1. Mycoplasma pneumoniae - обычно, лёгкая пневмония - “пневмония на ногах”.

2. Chlamydophila pneumoniae - дети школьного возраста, лёгкая пневмония или бронхит.

3. Legionella pneumophila -  «болезнь легионеров» - наиболее тяжело протекающая форма атипичной пневмонии 

4. Коксиеллы (Coxiella burnetii), возбудители Q-лихорадки - заболевание передаётся сельскохозяйственными животными - коровами, козами, овцами. Протекает с лёгким гриппоподобным синдромом, гепатитом или эндокардитом. 

5. Вирусы, в том числе коронавирус, аденовирус, риновирус, паразиты, такие как пневмоцисты (Pneumocystis jiroveci).

6. Орнитоз (пситтакоз), вызванный Chlamydia psittaci контакт с больными птицами - попугаями, индейками, утками.

7. Бруцеллез, вызванный различными видами бруцелл. Источником заражения являются продукты животноводства -  «сырое» молоко и молочные продукты, не проходящие тепловой обработки. Для заболевания характерны лёгкие общие симптомы - общая слабость, лихорадка, головокружение, боль в суставах, потливость в ночное время. Помимо пневмонии, возможны различные локализации инфекции - сакроилеит, орхоэпидидимит, гепатит, эндокардит, увеит, дерматит. Возможно, хроническое малосимптомное течение заболевания. 

8. Туляремия (Francisella tularensis), высокая контагиозность и устойчивость микроорганизма во внешней среде, делает возбудителя привлекательным для использования в качестве биологического оружия; лёгочные симптомы заболевания могут сочетаться с лимфаденопатией, в ряде случаев с нагноением поражённых лимфатических узлов, изъязвлениями кожи, тошнотой и рвотой, лихорадкой. 

Таблица 1 Сочетание отдельных патогенов с факторами риска развития внебольничной пневмонии

Состояние (фактор риска)

Наиболее распространённые патогены

Злоупотребление алкоголем

Streptococcus pneumoniae, оральные анаэробы, Klebsiella pneumoniae, бактерии рода Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis

ХОБЛ и/или курение

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Аспирация

Грамотрицательные кишечные патогены, оральные анаэробы

Абсцесс лёгких

CA-MRSA (внебольничный метициллин-устойчивый S. aureus), оральные анаэробы, эндемическая грибковая пневмония, M. tuberculosis, атипичные микобактерии

Контакт с помётом птиц или летучих мышей

Histoplasma capsulatum

Контакт с птицами

Chlamydia psittaci (на птицеферме: птичий грипп)

Контакт с кроликами

Francisella tularensis

Контакт с сельскохозяйственными животными или рожающей кошкой 

Coxiella burnetti (Q лихорадка)

ВИЧ-инфекция (ранние стадии)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

ВИЧ-инфекция (поздние стадии)

Патогены, перечисленные в разделе  «ранние стадии», плюс Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, атипичные микобактерии (особенно Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae

Пребывание в гостинице или на круизном лайнере за последние 2 недели

виды Legionella 

Проживание на юго-западе США или путешествие в этот регион

виды Coccidioides, хантавирус

Проживание в Юго-Восточной или Восточной Азии или путешествие в этот регион

Burkholderia pseudomallei, птичий (H5N1, H7N9) грипп, SARS коронавирус

Проживание на Аравийском полуострове или проживание в этом регионе

Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV)

Частые случаи гриппа в популяции

Грипп, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae

Кашель >2 недель; глубокий свистящий вдох (реприза) или рвота после приступы кашля

Bordetella pertussis

Структурная патология лёгких (например, бронхоэктазы)

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Инъекционное употребление наркотиков

S. aureus, анаэробы, M. tuberculosis, S. pneumoniae

Эндобронхиальная обструкция

Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

Возможный биотерроризм

Bacillus anthracis (сибирская язва), Yersinia pestis (чума), Francisella tularensis (туляремия)

 

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Наиболее часто атипичная пневмония вызывается тремя незоонозными патогенами - Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella и тремя зоонозными патогенами - Chlamydia psittaci (пситтакоз), Francisella tularensis (туляремия) и Coxiella burnetii (Q-лихорадка). Эти атипичные возбудители, в отличие от типичных, часто вызывают заболевания с внелёгочными проявлениями.

Атипичные внебольничные пневмонии - системные инфекционные заболевания с лёгочными проявлениями могут отличаться от типичной пневмонии на основании уникальных для каждого возбудителя атипичной пневмонии характеристик внелёгочных проявлений.

При отсутствии анамнестических данных о возможном контакте с возбудителем, зоонозные пневмонии могут быть исключены на начальном этапе дифференциально-диагностического поиска.

Наиболее частой клинической проблемой является дифференциальный диагноз болезни легионеров от типичных форм внебольничной пневмонии и инфекций, вызванных M.pneumoniae и Cl.pneumoniae.

Легионелёзная пневмония

Ввиду тяжести течения вызываемых заболеваний, Legionella является наиболее важным атипичным патогеном. Атипичные пневмонии, вызванные другими патогенами, обычно протекают легко. 

Ни одна другая типичная или атипичная пневмония не сопровождается гипофосфатемией. Гипонатриемия, вторичная по отношению к синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ), может развиваться в связи с широким спектром лёгочных нарушений. Гипонатриемия при болезни легионеров более частая и более тяжёлая, чем при других внебольничных пневмониях, однако диагностическая значимость гипонатриемии меньше, чем гипофосфатемии. 

Ввиду отсутствия патогномоничных признаков, примечательным инструментом диагностики легионеллёзной пневмонии является балльная система оценки вероятности болезни легионеров инфекционного отделения клиники университета Уинтропа (Winthrop-University Hospital Infectious Disease Division's weighted point system for diagnosing Legionnaires' disease)

Диагностика

Набор действий по диагнозу пневмонии не имеет универсального алгоритма. 

Выполнение минимума исследований, рекомендованного отечественными клиническими рекомендациями, не гарантирует установления диагноза. 

Ввиду стёртого клинического течения, сам факт пневмонии может быть случайной находкой. Например, у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, при поиске причин общего ухудшения состояния, снижения активности. 

Рисунок 1 Дифференциальная диагностика пневмонии (Cunha, 2006)

Приоритеты действий по диагностике определяются прежде всего набором факторов риска у каждого пациента (вероятность синейгнойной или метициллинрезистентной стафилококковой природы, отдельных видов зоонозов). 

 

Таблица 2 Диагностические признаки незоонозных атипичных пневмоний (Cunha, 2006)

Основные характеристики

Микоплазменная пневмония (Mycoplasma pneumoniae)

Болезнь легионеров

Хламидийная пневмония 

(Chlamydia pneumoniae)

Симптомы

Спутанность сознания

±a

+

–

Выраженная головная боль

–

±

–

Менингизм

–

–

–

Миалгии

±

±

±

Боль в ухе

±

–

±

Плевритическая боль в груди

–

±

–

Боль в животе

–

+

–

Диарея

+

+

–

Признаки

Сыпь

±b

–

–

Неэксудативный фарингит

+

–

+

Гемофтиз (кровохарканье)

–

±

–

Затемнение в пределах доли лёгкого

–

±

–

Вовлечение сердца

±c

–

–

Спленомегалия

–

–

–

Относительная брадикардия

–

+

–

Шок/гипотензияg

–

+

–

Рентгенография грудной клетки

Инфильтраты

Очаговые тени

Быстрое прогрессирование, асимметричное расположение ± инфильтрация

«Очаговые» изменения

Двусторонняя аденопатия ворот лёгких

–

–

–

Плевральный выпот

± (небольшой)

±

±

Отклонения в результатах лабораторных анализов

Количество лейкоцитов

↑/ N

↑

N

Гипонатриемия

–

+

–

Гипофосфатемия 

–

+

–

Лёгкое/ранее повышение активности АЛТ и АСТ

–

+

–

↑ Холодовые агглютинины 

(≥ 1 : 64)

+

–

–

Микрогематурия

–

±

–

Диагностические тесты

Прямое выделение (получение культуры)

+d

+d

+d

Серологические пробы

ФК

IFA

ФК

Psittacosis фиксация комплемента (ФК)

–

↑

↑

Титры Legionella (IFA)

–

↑↑↑

–

Legionella DFA

–

+e

–

Антиген Legionella в моче

–

+f

–

 

АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ФК, фиксация комплемента; DFA/IFA, прямая/непрямая реакция флюоресцирующих антител; N, норма; +, обычно встречается; ±, иногда встречается; –, обычно не встречается; ↑, повышен; ↓, снижен; ↑↑↑, существенно повышен

a редко, только в сочетании с микоплазменным энцефалитом (холодовые агглютинины > 1 : 512)

b множественная эритема

c миокардит, блокада сердца или перикардит

d требуются специальные среды

e быстро становится отрицательным на фоне лечения, направленного на легионеллы

f в начале может быть ложно отрицательным, только для Legionella pneumophila (серотип 01)

g без острых сердечных/лёгочных осложнений

Лечение

Для лечения ВП рекомендуется пероральная эмпирическая терапия. 

Несмотря на увеличение роли вирусных патогенов в развитии заболевания, в современных руководствах всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется начало антибактериальной терапии. Это связано с отсутствием возможности быстро и точно установить вирус, вызвавший пневмонию, а также частым присоединение бактериальной инфекции на фоне вирусной. 

Продолжительность эмпирической терапии не менее 5-ти дней, а для предполагаемых случаев зоонозных инфекций, как правило, не менее 14-ти дней.

Термин  «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи»  - пневмония у негоспитализированных пациентов, сочетающаяся с амбулаторным пребыванием в лечебных учреждениях (отделениях гемодиализа, пансионатах/домах сестринского ухода), утрачивает значимость, ввиду неоправданного повышения частоты использования комбинаций препаратов эмпирической терапии. В отечественной практике этот термин и связанные с ними подходы не используются. 

Вместо этого учитываются актуальные в отношении пациента факторы риска, включая частоту встречаемости в данной местности лекарственно-резистентной флоры, например, метицилинрезизстенных S. aureus (MRSA) и синегнойной палочки - Pseudomonas aeruginosa.

Ввиду неэффективности лечения атипичной пневмонии бета-лактамными антибиотиками, для того, чтобы покрыть весь возможный спектр возбудителей необходима комбинация бета-лактамного антибиотика с макролидами или тетрациклином или монотерапия фторхинолоном.

Таблица 3 Рекомендованная эмпирическая терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Характеристики пациентов

Режим приёма пероральных антибиотиков

Нет сопутствующих заболеваний или факторов риска инфекции метициллинрезистентным S.aureus или P.aeruginosa 

Выбор одного из агентов

Амоксициллин 1 г х 3 раза в день

Доксициклин* 100 мг х 2 раза в день

Азитромицин* 500 мг в день, затем 250 мг в день 

Кларитромицин* 500 мг х 2 раза в день

Кларитромицин* замедленного высвобождения 1 г х 1 раз в день

Сопутствующие заболевания (хронические заболевания сердца, лёгких, печени или почек; сахарный диабет; алкоголизм, злокачественные новообразования, аспления)

Монотерапия респираторным фторхинолоном

Левофлоксацин 750 мг в день

Моксифлоксацин 400 мг в день 

Гемифлоксацин 320 мг в день  

или

Бета-лактамный антибиотик плюс макролид ИЛИ бета-лактамный антибиотик плюс доксициклин

Возможные бета-лактамные антибиотики

Амоксициллин-клавуланат 500 мг/125 мг х 3 раза в день

Амоксициллин-клавуланат 875 мг/125 мг х 2 раза в день

Амоксициллин-клавуланат 1000 мг/125 мг х 2 раза в день

Цефподоксим 200 мг х 2 раза в день

Цефуроксим 500 мг х 2 раза в день плюс макролиды:

Доксициклин 100 мг х 2 раза в день

Азитромицин 500 мг в день, затем 250 мг в день 

Кларитромицин 500 мг х 2 раза в день

Кларитромицин замедленного высвобождения 1 г х 1 раз в день

*Только в условиях, когда резистентные стрептококки встречаются с частотой > 25%

Лекарственные препараты, приведённые курсивом, недоступны в России в настоящее время.

При подозрении на инфекцию P.aeruginosa - терапия бета-лактамными антибиотиками меняется на антисинегнойные бета-лактамы: пиперациллин-тазобактам 4,5 г внутривенно каждые 6 часов, цефепим 2 г внутривенно каждые 8 часов, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов, имипенем 500 мг внутривенно каждые 6 часов, меропенем 1 г внутривенно каждые 8 часов, азтреонам 2 г внутривенно каждые 8 часов.

Updated Clinical Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia US Pharm. 2020;45(4):16-20. 17.04.2020

 

Список литературы

  1. Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации. Межрегиональная общественная организация Российское Респираторное Общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 2021.

  2. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1. Пособие для врачей. Российское респираторное общество «Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)». Москва, 2009 г.

  3. Синопальников, А. И. (n.d.). Атипичная пневмония | Синопальников А.И. | «РМЖ» №23 от 02.12.2002. Retrieved December 23, 2023, from https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Atipichnaya_pnevmoniya/ 

  4. Cunha, B. A. (2006). The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clinical Microbiology and Infection, 12(SUPPL. 3), 12. https://doi.org/10.1111/J.1469-0691.2006.01393.X

  5. Kloss B., Bruce T. (2019). Graphic Guide to Infectious Disease - 9780323442145. Elsevier. https://www.us.elsevierhealth.com/graphic-guide-to-infectious-disease-9780323442145.html   

  6. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.

  7. Updated Clinical Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia. (n.d.). Retrieved December 30, 2023, from https://www.uspharmacist.com/article/updated-clinical-practice-guidelines-for-communityacquired-pneumonia 

 

"Стодневный кашель"
"Cock" фр. - петух - ввиду сходства звука при вдохе после завершения приступа кашля, возникающего вследствие необходимости преодоления сопротивления спазмированных мышц с криком петуха.

Высококонтагиозная бактериальная инфекция, предотвращаемая вакцинацией.

Основные симптомы заболевания возникают после удаления возбудителя организма. Их развитие связано с действие коклюшного токсина — биологически активного вещества (группы веществ), оказывающего влияние на внутриклеточные процессы через систему G-белков, контролирующих аденилатциклазу. Влияние токсина на клеточную регуляторную систему к повышению концентрации цАМФ внутри клетки, изменяет течение множественных биохимических процессов. 

Клиника 

Для клиники коклюша характерна триада симптомов:
- длительный спазматический кашель;
- инспираторные хрипы (слышимые на вдохе, особенно после приступа кашля);
- рвота после кашля.

Инкубационный период коклюша составляет 4-21 день, в среднем - 5-10 дней.

В течении болезни выделяется три стадии:

  1. Катаральная стадия (начальная, продромальная) 

Общие симптомы респираторных инфекций: отделение слизи из носа, чиханье, субфебрилитет, лёгкий кашель. 

Симптомы сохраняются 7-10 дней, после чего, кашель прогрессивно усиливается.

  1. Пароксизмальная (спазматическая, судорожная, пароксизмальная) 

Характеризуется приступами кашля, инспираторными хрипами, глубокими хрипящими или свистящими вдохами (коклюшная реприза) или рвотой после приступов. 

Приступы возникают преимущественно в ночное время, частота повышается в течение первых нескольких недель, достигая «плато», затем - постепенно уменьшается.  

Осложнения сильного кашля при коклюше могут включать переломы рёбер, общее истощение, субконъюнктивальные кровоизлияния, пневмонию, цианоз и апноэ у детей; в редких случаях возникают подкожная эмфизема, внутричерепные кровоизлияния.

Пароксизмальная стадия может продолжаться 1-6 недель, в редких случаях до 10 недель.

  1. Стадия восстановления

Постепенное уменьшение частоты приступов. Эта стадия длится 7-10 (максимально - 21) дней.

На протяжении нескольких месяцев после перенесённого коклюша, приступы типичного кашля могут провоцироваться респираторными инфекциями и другими раздражающими действиями на верхние дыхательные пути. 

Развитие инфекции начинается с прикрепления возбудителя - грамм-отрицательной бактерии Bordetella pertussis к ресничному (ворсинчатому) эпителию носоглотки и трахеи. Сходные симптомы вызывает инфекция Bordetella parapertussis, течение заболевания более лёгкое, обозначается как паракоклюш.  

У детей младше одного года возможно более тяжёлое течение заболевания, при котором бактерии проникают в лёгочную паренхиму и вызывают некротизирующий бронхиолит, внутриальвеолярные кровоизлияния и фибринозный отёк. В наиболее тяжёлых случаях развивается тяжёлый лимфоцитоз, сочетающийся с лёгочной гипертензией, дыхательной недостаточностью и смертью. 

Диагностика 

Мазок из носоглотки с проведением бактериологического исследования и ПЦР образца.

Целесообразно брать мазок в начале кашля, адекватный результат бактериологического исследования может быть получен в течение 2-х недель, а ПЦР - 4-х недель с начала симптомов.

Серологические пробы (IgM) можно проводить со 2 до 8 недели заболевания, с течением болезни их точность возрастает. 

Лечение и профилактика

Профилактика заражения коклюшем сходна с профилактикой всех видов ОРВИ - гигиена помещение, ношение индивидуальной маски, соблюдение дистанции. Ввиду высокой контагиозности заболевания, при контакте с заболевшим эти меры малоэффективны.

Этиотропная терапия

Азитромицин, кларитромицин, эритромицин, бисептол эффективно справляются бактериальной колонизацией полости носа (уменьшая заразность пациента) и, в случае начала лечения в катаральную стадию, могут снизить продолжительность симптомов.

Вакцинопрофилактика 

До начала массовой вакцинации, коклюш был широко распространённым заболеванием, особенно среди детей в возрасте 1-9 лет.

Вакцинация детей 

В РФ курс вакцинации АКДС в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев; 18 месяцев однократно проводится ревакцинация.

АКДС-вакцину можно делать только детям младше 4-х лет.
АКДС - цельноклеточная вакцина против коклюша - содержит цельную убитую коклюшную палочку.
 Альтернативные АКДС зарубежные бесклеточные вакцины - Инфанрикс - полный аналог (GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Бельгия/ООО «СмитКляйн Бичем – Биомед», Россия), Пентаксим - дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция и полиомиелит (Sanofi Pasteur, Франция). 

Вакцинация взрослых

Адасель (Sanofi Pasteur Limited, Канада) - 1 раз в 10 лет. Возможно использование у беременных - вакцина вводится на сроке от 16 до 36 недель, существенно снижает заболеваемость коклюшем у детей в возрасте до 2-х месяцев.  

У взрослых перенесённая инфекция и/или вакцинация снижают тяжесть заболевания, в большинстве случаев, ограничивая течение катаральной стадией, но не исключают повторного заболевания коклюшем. 

Несмотря на доступность вакцин, вспышки коклюша возникают как в России, так и за рубежом: и в развитых - США, Европе, Австралии и Японии, и в развивающихся странах. 

Симптоматическое лечение пароксизмальной стадии

Эффективных методов, основанных на доказательствах, не существует. Раздел написан на основе личного опыта автора, перенесшего коклюш во взрослом возрасте. 

Исключение действия раздражающих веществ и аэрозолей: табачного дыма и других поллютантов, резко пахнущих веществ.

Ограничение раздражающего действия физических факторов — холодного воздуха, глубокого дыхания. Вероятно, тяжесть симптомов снижается при дыхании по методу Бутейко. 

Уменьшение раздражающего воздействия воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей: 

Деконгестанты (сосудосуживающие капли - ксимелин, галазолин, интраназальные ГКС - мометазон, беклометазон, комбинированные препараты ГКС/антибиотиков 

Противовоспалительные местные средства для лечения фарингита - ротокан, стоматофит 

Противовоспалительные и бронхолитические препараты, действующие на уровне бронхов
Комбинированные препараты ГКС/бета адреномиметиков, тиотропия бромид 

Список литературы  

1. Brian Kloss, & Travis Bruce. (2019). Graphic Guide to Infectious Disease - 9780323442145. Elsevier. https://www.us.elsevierhealth.com/graphic-guide-to-infectious-disease-9780323442145.html  
2. Carbonetti, N. H. (2016). Bordetella pertussis: new concepts in pathogenesis and treatment. Current Opinion in Infectious Diseases, 29(3), 287. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000264
3. Melvin, J. A., Scheller, E. v., Miller, J. F., & Cotter, P. A. (2014). Bordetella pertussis pathogenesis: current and future challenges. Nature Reviews Microbiology 2014 12:4, 12(4), 274–288. https://doi.org/10.1038/nrmicro3235
4. Wang, K., Bettiol, S., Thompson, M. J., Roberts, N. W., Perera, R., Heneghan, C. J., & Harnden, A. (2014). Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(9). https://doi.org/10.1002/14651858.CD003257.PUB5
5. Маянский, Андрей Николаевич.
Микробиология для врачей : (Очерки патогенетической микробиологии) / А. Н. Маянский; Нижегор. гос. мед. акад. - Н. Новгород : Изд-во НГМА, 1999. - 392, [1] с. : ил., портр.; 26 см.; ISBN 5-7032-0218-3
6. https://yaprivit.ru/vakciny-i-shemy-vvedenia/vaccines/koklush/ 

Уважаемый пациент, Вам назначен препарат “строгой отчётности”, он отсутствует в продаже в большинстве аптек. 

Искать лекарство, посещая близлежащие аптеки одну за одной - потеря времени. 

 

Вероятнее всего, он есть в одной из этих нижеперечисленных аптек (указано расстояние до аптеки от поликлиники №4 г.Балашиха): 

 

1. Аптечный пункт в районе Восточный, г.Москва, ул. 9 Мая, 14, Восточный административный округ, район Восточный, Москва (этаж 1) - 4 км

Справочный телефон: +7 499 780-99-08; сайт: n690.apteck.ru

режим работы: пн-пт 9:00–20:00; сб,вс 10:00–18:00

2. Аптека "АНСИмед" на Первомайской, г.Москва, Измайловский б-р, 67, корп. 1 - 9 км

Проезд: м."Первомайская" 1-й вагон из центра, выход к Измайловскому бульвару, авт. 645, трл. 51, ост. "13-я Парковая ул." (2-я остановка), напротив "Театра теней", через бульвар, на первом этаже 9-ти этажного дома или пешком от метро 10 минут

Справочные телефоны: 8 (495) 468-52-25 или 8 (499) 530-20-91 

режим работы: пн-сб 08.30-20.30, вс 09.00-20.00

3. Госаптека при поликлинике №1 г.Балашиха, пр-т Ленина, дом 30 - 6 км

1 этаж, налево, справа – 8 кабинет,  

Справочный телефон: 8 (925) 086-60-98, 

режим работы: пн-пт 09.00-20.00.

4. Аптека “ВЕК ЖИВИ”, г.Балашиха, ул.Карла Маркса, дом 3 - 5 км

Справочный телефон: 8 (495)793-00-00

режим работы: пн-сб 08.00-20.00, вс 10.00-19.00

 

Перед визитом, позвоните в аптеку и уточните наличие препарата, попросите отложить необходимое вам количество. 

Для поиска аптек, в которых есть в продаже другие назначенные вам препараты, удобно пользоваться справочным сайтом “Лекарства в аптеках Москвы”: https://aptekamos.ru/ 

Возможность бесплатного проведения МРТ и КТ в поликлинике, пожалуй, основной источник конфликтов на амбулаторном приёме.

Дело в том, что представления пациента о необходимости обследования могут не совпадать с медицинским рекомендациями, которыми руководствуется врач. При этом, исследование нужно прежде всего врачу, чтобы подтвердить свои предположения о диагнозе, уточнить особенности течения болезни.

Если врач считает, что показаний к обследованию нет, не стоит угрожать и предпринимать попытки манипулировать. Дело в том, что это не только отказ лично вам, это выбор в пользу других пациентов, которым более необходимо дефицитное обследование. Будет более корректно, если вы повторно обратитесь к врачу повторно, если лечение не дало желаемого результата.

Не стоит настаивать на проведении обследования, если лично вам, но не врачу, кажется что у вас в голове опухоль (при этом, врач не видит её объективных признаков), или грыжа межпозвонкового диска. Работая в системе ОМС, врач не имеет возможности провести вам обследование "всего организма" только в связи с вашей тревогой.

 

В настоящее время запись на исследования - компьютерную и магнитно-резонансную томографию - проводит врач на амбулаторном приёме, при наличии свободных мест в расписании. В отсутствии мест, я вношу нуждающихся пациентов в список, записываю их, когда появляются места. 

ТЕРМИНОЛОГИЯ.
ИПР - индивидуальная программа реабилитации.
МСЭ - медико-социальная экспертиза.
ФСС - Фонд Социального Страхования.
ТСР – Техническое средство реабилитации.


ПРОЦЕДУРА ОФОРМЛЕНИЕ ИПР.
1. Для получения ИПР необходимо обратиться в поликлинику к лечащему врачу (или к зам.главврачу по экспертизе) в поликлинику по месту жительства где оформят посыльный лист по форме 088/у.
С собой необходимо взять: паспорт, справку об инвалидности, страховой полис.
2. Зам.главврача по экспертизе вам (либо вашему представителю) выдаст лист (88 форма) с которым нужно будет обойти нескольких врачей (сдать анализы крови и мочи, сделать ЭКГ, флюорографию, сходить на прием к терапевту и неврологу).
3. На приеме у невролога, на вопрос "какие технические средства реабилитации вам нужны?", необходимо перечислить необходимые вам ТСР.
4. После того как всех врачей обошли, необходимо опять обратиться к зам.главврачу по экспертизе, чтобы он поставил печать и дальше с полученными документами обратиться в бюро МСЭ. Оно может находиться как в здании поликлиники так и вне его. Адрес МСЭ можно уточнить у зам.главврача по экспертизе в поликлинике по месту жительства.
5. После подачи документов в МСЭ в течении двух недель вы должны получить программу ИПР на руки.
ПРОЦЕДУРА ПОЛУЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ТСР.
Выплата компенсации производится только за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации, указанные в индивидуальной программе реабилитации, и входящие в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, представляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р. Для этого необходимо:
После получения программы ИПР необходимо сходить в ФСС и зарегистрировать программу ИПР после чего Вам в течение 2-3 недель должны прислать письменное уведомление от ФСС, что программа ИПР зарегистрирована.
Далее, имея на руках уведомление о регистрации ИПР, покупаете необходимое ТСР за собственные средства следующим образом:
Выбрать специализированный магазин.
1. После покупки ТСР необходимо сходить в ФСС и взять 2 экз. бланка заявления на получение компенсации, заполнить их и к заявлению приложить следующие документы:
a. Кассовый и товарный чек
b. Паспорт на ТСР
c. Сертификат
d. Копии регистрационных документов организации продавшей вам ТСР.
e. Сберегательная книжка. Поскольку деньги будут переводиться на сберегательную книжку инвалида, либо открыть счет в сбербанке для перевода на него компенсации.
2. Отнести заявление и все документы в ФСС зарегистрировать их и обязательно взять копию заявления с отметкой ФСС себе. При себе иметь паспорт и программу ИПР.
3. Согласно Постановления Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240, пункт 14 выплаты компенсации производятся в течение месяца, поэтому примерно дней через 25 после подачи заявления на компенсацию позвонить ФСС и уточнить сроки выплаты.

Подкатегории

Консультации и госпитализация Кол-во материалов:  7

В поликлинике оказывается первичная помощь. При осмотре пациента, определяется потребность в дообследовании и лечении.

Часто, приходится пользоваться возможностями других учреждений: консультации узких специалистов, сложные обследования (КТ, МРТ, ультразвуковые исследования), а также направлять пациентов  на лечение в стационар.

Раздел поможит вам собрать все необходимые документы и сформировать адекватные ожидания о возможностях получить медицинскую помощь за пределами поликлиники.

Получая документы - выписки и направления - будьте предельно внимательны. Сразу выдачи вам документов, проверьте правильность написания ваших личных данных: Ф.И.О., даты рождения, адреса и телефона, номер страхового медицинского полиса.

 

Медико-социальная экспертиза Кол-во материалов:  1

В этом разделе вы найдёте материалы о работе учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Они выполняют следующие задачи:

1) установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;

2) разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;

3) изучение уровня и причин инвалидности населения;

4) участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;

5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности;

6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

Часто, интересы учреждения противоречат интересам пациентов, что служит почвой для конфликтов.

Для избежания недоразумений, а также более быстрого и безболезненного решения конфликтных ситуаций, был создан этот раздел.