Определение делирия
Делирий - острый нейропсихиатрический синдром в виде спутанности сознания, осложняющий течение острых заболеваний, последствий травм и хирургических вмешательств.
Делирий встречается у пожилых пациентов в отделениях неотложной помощи с частотой 8-17%, в стационаре с частотой 18-35%, в хирургических отделениях - 11-51%, в отделениях неотложной помощи - до 82%, у терминальных пациентов перед смертью 75% (Inouye S.K., Westendorp R.G., 2014, Agar M.R., 2020).
Большая распространённость делирия перед смертью позволяет считать делирий защитным механизмом, естественным путём уменьшающим боль и страдание перед смертью - мало кто умирает в ясном сознании.
Наряду с деменцией, делирий является значимой причиной когнитивных нарушений у пожилых лиц. У людей с исходной деменцией более высокий риск развития делирия, чем в общей популяции, развитие делирия - независимый фактор риска развития деменции. Делирий может быть точкой дебюта явных клинических проявлений деменции. Развитие делирия у пациентов с деменцией приводит к существенному ухудшению их состояния. Делирий и деменция могут иметь общие биологические механизмы и сопровождаться сходными биохимическими и визуализационными изменениями.
В 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) делирий относится к нейрокогнитивным расстройствам (вместе с деменцией - "большое нейрокогнитивное расстройство" и синдромом умеренного когнитивного нарушения - "малое когнитивное расстройство").
Диагностические критерии (DSM-5)
A. Нарушения внимания (снижение способности направлять, концентрировать, удерживать и переключать внимание) и восприятия (снижение ориентированности в окружающей обстановке).
B. Развитие нарушений внимания в течение короткого промежутка времени (обычно, нескольких часов - нескольких дней), представляют собой изменения от исходного уровня внимания и восприятия; характерно колебание выраженности нарушений в течение дня.
C. Вновь возникшие когнитивные нарушения (например, нарушения памяти, дезориентированность, нарушения речи и зрительно-пространственных функций, восприятия)
D. Нарушения, описанные в критериях А и С нельзя объяснить другим ранее установленным или вновь развившимся нейрокогнитивным нарушением, и тяжёлым угнетением сознания, например, комой.
E. Данные анамнеза, объективного и лабораторного обследования о том, что нарушения являются прямым физиологическим последствием другого медицинского состояния, опьянения или синдрома отмены (при употреблении наркотиков или злоупотреблении лекарственными препаратами), действия токсина или нескольких причин.
Уточнить в случае:
Делирия вследствие интоксикации психоактивными веществами: диагноз должен быть установлен вместо интоксикации психоактивными веществами, когда в клинической картине преобладают симптомы критериев A и C, или когда их выраженность требует внимания при оказании помощи пациента.
Таблица 1 Основные клинические признаки делирия
Расстройства сознания и нарушения внимания (наблюдение во время осмотра пациента) |
Пациент заторможен или чрезмерно насторожен? Вызывают ли ваши вопросы раздражение или замешательство пациента? Вызывают ли затруднения простые тесты внимания, например, просьба назвать месяцы года в обратном порядке? |
Острые когнитивные нарушения (используются короткие скрининговые инструменты оценки когнитивных расстройств) |
Дезориентированность: какое сегодня число, сколько времени? Где мы сейчас находимся? Память: испытывает ли пациент трудности, описывая недавние события? Речь: являются ли ответы пациента очень скудными или расплывчатыми? Восприятие: есть ли признаки того, что пациент слышит или видит несуществующие вещи? |
Острое флутуирующее течение (соберите анамнез у близких) |
Отмечают ли люди, тесно контактирующие с пациентом (члены семьи, врач общей практики, персонал пансионата или социальных служб) остро возникшие нарушения мышления и поведения? |
Данные о сопутствующих заболеваниях, приёме лекарств и интоксикациях |
Целенаправленный сбор сведений, проведение объективного осмотра и исследований, направленных на выявление факторов, предрасполагающих к развитию делирия |
Причины делирия
Факторы, повышающие риск развития делирия
- Возраст > 65 лет
- Фоновые когнитивные нарушения
- Общая слабость и зависимость от посторонней помощи
- Сенсорная депривация (нарушения зрения, слуха)
- Хронические заболевания (хроническая сердечная недостаточность, заболевания почек и лёгких)
- Полипрагмазия
- Злоупотребление алкоголем в анамнезе
Факторы, вызывающие делирий
- Церебральные причины:
- Очаговые/многоочаговые поражения вещества головного мозга
- Сосудистые заболевания: инфаркты мозга, внутримозговые кровоизлияния
- Инфекционные поражения вещества головного мозга: энцефалит, абсцесс головного мозга, ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
- Демиелинизирующие поражения вещества головного мозга: рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит
- Диссеминированные поражения головного мозга: васкулиты, прионные заболевания
- Травмы головного мозга: ушибы, травматические внутримозговые кровоизлияния
- Объёмные образования: опухоли, гигромы
- Метаболические нарушения с очаговыми поражениями головного мозга: энцефалопатия Вернике, экстрапонтинный миелинолиз
- Механические экстрацеребральные факторы
- Экстрацеребральные опухоли
- Окклюзионная гидроцефалия
- Глобальная церебральная ишемия и сосудистые нарушения, не связанные с развитием стойких очаговых изменений вещества головного мозга
- Смешанные причины - обширный ишемический инсульт (очаговое поражение + повышение внутичерепного давления), тяжёлые черепно-мозговые травмы (очаговое поражение + повышение внутричерепного давления + вазоспазм вследствие травматического субарахноидального кровоизлияния)
- Системная гипотензия (нарушения сердечного ритма, гипотония)
- Вазоспастические нарушения при других состояниях (критические состояния, интоксикация, мигрень)
- Эпилептический статус
- Действие лекарственных препаратов и других психоактивных веществ: барбитураты, бензодиазепины, нейролептики (особенно, с седативным действием), холинолитические препараты
- Синдром отмены лекарственных препаратов и других психоактивных веществ
- Эндокринные нарушения: гипотиреоз/тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность
- Нарушения водно-электролитного баланса, осмолярности: гипер- или гипогликемия; эксикоз, электролитные нарушения (дефицит или избыток натрия, калия, кальция)
- Дефицит питательных веществ
Факторы, поддерживающие течение делирия
- Медицинские вмешательства, доставляющие дискомфорт: внутривенное введение лекарств через постоянный катетер, кислородотерапия)
- Депривация сна (отсутствие полноценных условий для засыпания и поддержания сна)
- Плохое питание и неадекватная гидратация
- Дезориентирующее окружение (отсутствие возможности регулярно следить за временем и сменой времени суток, незнакомое и часто сменяющееся окружение, частые перемещения пациента)
Диагностика делирия
Диагноз "делирий" устанавливается на основании клинических и анамнестических прзнаков.
Важна регулярная оценка пациентов ухаживающими лицами и медицинскими работниками, имеющими настороженность и специальную подготовку.
Вторичность делирия делает актуальным поиск факторов, вывавших и поддерживающих это состояние.
Актуальность биомаркеров - биологических или молекулярных признаков, которые могут указывать на наличие или тяжесть патологического состояния обусловлена сложностью клинической диагностики делирия. Набор исследуемых маркеров определяется современными представлениями о патогенезе делирия.
В настоящее время стройных представлений о патологии, лежащей в основе делирия, не существует, рассматриваются три основные, не противоречащие друг другу гипотезы:
- нарушение баланса нейромедиаторов;
- активация провоспалительных цитокинов, приводящая к нарушению гематоэнцефалического барьера;
- нарушение реакции гипоталамо-гипофизарной системы на общий стресс.
Биохимические признаки
Таблица 2 Обзор потенциальных биомаркеров ликвора, связанных с делирием и деменцией
Биомаркер
|
Размер выборки
|
Находки
|
Ссылки
|
|
Без делирия и деменции
|
Только деменция
|
Только делирий
|
DSD
|
|
|
Системное воспаление
|
ИЛ-8
|
176
|
83
|
19
|
53
|
У пациентов с переломом шейки бедра без деменции уровень ИЛ-8 в периоперационном периоде был значительно выше в случаях с последующими развитием делирия, чем в случаях, когда делирий не развивался; и у пациентов с деменцией и у пациентов контрольной группы без когнитивных нарушений уровень ИЛ-8 был значительно ниже, чем у пациентов с ПШБ
|
1
|
Общий белок
|
0
|
20
|
20
|
0
|
Более высокий уровень белка у участников исследования с делирием, чем у участников с деменцией
|
2
|
Нейровоспаление
|
sTREM2 - растворимый активирующий рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках 2
|
44
|
10
|
15
|
50
|
У пациентов с ПШБ, при развитии делирия, в ликворе отмечались более высокий уровни sTREM2, но только у участников с диагностированной ранее деменцией
|
3
|
Биомаркеры БА
|
Aβ1-42
|
242
|
0
|
40
|
0
|
Более высокая концентрация Aβ1-42 в ликворе сочеталась с развитием делирия
|
4
|
Aβ1-42, tTau, отношение Aβ1-42 к tTau, отношение Aβ1-42 к pTau
|
49
|
10
|
16
|
54
|
Более высокая концентрация tTau и более низкая Aβ1-42, отношение Aβ1-42 к tTau , и отношения Aβ1-42 к pTau ассоциировались с развитием делирия, но только у лиц без деменции
|
5
|
Aβ1-40, Aβ1-42, tTau, pTau
|
93
|
33
|
26
|
47
|
Биомаркеры БА не сочетались с развитием делирия в послеоперационном периоде
|
6
|
Отношение Aβ1-42 к tTau
|
122
|
Исключено
|
31
|
NA
|
Более низкое отношение Aβ1-42 к tTau сочеталось с большей вероятностью делирия
|
7
|
ATNa
|
53
|
0
|
6
|
0
|
Доклинические биомаркеры БА (наличие амилоида) сочетались с большей тяжестью делирия
|
8
|
Повреждение нейронов
|
NfL
|
114
|
38
|
46
|
116
|
Более высокий концентрации NfL сочетались с развитием делирия
|
9
|
S100B
|
83 (ПШБ); 50 (ES)
|
49 (ПШБ); 0 (ES)
|
52 (ПШБ); 0 (ES)
|
39
|
У пациентов с патологическим повышением уровня pTau, повышение уровня 100S отмечалось у пациентов с развитием делирия, а у пациентов без делирия - нет
|
10
|
Лактат
|
0
|
20
|
20
|
0
|
У пациентов с делирием отмечались более высокие уровни лактата, чем у пациентов с деменцией
|
2
|
NSE
|
0
|
20
|
20
|
0
|
У пациентов с делирием отмечались более высокий уровни NSE, чем у пациентов с деменцией
|
2
|
FABP3
|
171
|
10
|
16
|
55
|
Не было связи с делирием; концентрация FABP3 в ликворе коррелировала с уровнями tTau и pTau
|
11
|
Другие
|
Нейрогранин
|
175
|
10
|
18
|
52
|
Не было выявлено связи с делирием
|
12
|
Протеомные и метаболомные показатели
|
Аполипопротеины, хромогранин и секретограниныb
|
8
|
17
|
17
|
0
|
В поисковых протеомных исследованиях были выявлены повышающая регуляция синтеза протеинов и понижающая - аполипротеинов, хромогранина и секретогранинов при делирии в сравнении с БА
|
13
|
Спермидин, глутамин,
путресцинc
|
26
|
0
|
28
|
0
|
Целенаправленное метаболомное исследование; повышенный уровень спермидина, глутамина и путресцина в ликворе перед операцией были прогностическими факторами делирия; концентрация спермидина негативно коррелировала с Aβ1-42
|
14
|
Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются. Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований.
БА, болезнь Альцгеймера, Aβ – амилоид-протеин; DSD, делирий на фоне деменции; ES, плановые операции; FABP3, белок, связывающий жирные кислоты 3; ПШБ, перелом шейки бедра; NA, нет данных; NfL, лёгкие белковые цепи нейрофиламентов; NSE, нейроспецифическая енолаза; pTau, фосфорилированный тау-протеин; sTREM2, растворимый активирующий рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках 2; tTau, общая концентрация тау-протеина.
aATN модель биомаркеров (ATN Framework) используется чтобы отличать БА и заболевания с развитием когнитивных нарушений, не связанные с альцгеймеровской патологией, на основании трёх типов биомаркеров, основанных на оценке ликвора и нейровизуализации:
отложнения β-амилоида (A) — ПЭТ или исследование спинномозговой жидкости на Aβ42;
патологического тау-протеина (T) - фосфорилированный тау, pTau — исследование спинномозговой жидкости на pTau или ПЭТ на определение тау; - и
нейродегенерации/нейронального повреждения (N) - общая концентрация тау-белка, tTau — (ПЭТ с [18F]-фтордезоксиглюкозой, структурная МРТ головного мозга или ликвор на общую концентрацию тау-белка).
Оценки в соответствии с моделью выглядят как A+/T+/N−, или A+/T−/N− и т. д.
Категории А+ относятся к спектру болезни Альцгеймера. Критериям болезни Альцгеймера соответствуют лица, удовлетворяющие требованиям критериев А+ и Т+.
Модель ATN (Amyloid/Tau/Neurodegeneration) предполагает переход от синдромального к биологическому пониманию болезни Альцгеймера (БА), как следствие, диагноз «болезнь Альцгеймера» может быть установлен как пациентам с деменцией или умеренным когнитивным расстройством, так и лицам без когнитивных нарушений. Последние относятся к доклинической стадии БА.
Инструмент актуален для разработки и назначения болезнь-модифицирующего лечения, уместного на ранних стадиях заболевания. Для пациентов без признаков заболевания важна точность диагностики и эффективность воздействий до развития симптомов деменции.
bСекретогранины сочетаются с нейродегенерацией.
cКонцентрация путресцина повышается при БА, соединение может принимать участие в формировании амилоидных бляшек.
Таблица 3 Обзор потенциальных биомаркеров плазмы крови, связанных с делирием и деменцией
Биомаркер
|
Размер выборки
|
Находки
|
Ссылки
|
|
Без делирия и деменции
|
Деменция
|
Делирий |
DSD
|
|
|
Системное воспаление
|
С-РБ
|
421 (80 с APOE e4; 341 без APOE e4)
|
0
|
132 (26 с APOE e4; 106 без APOE e4)
|
0
|
При наличии APOE e4, более высокая концентрация С-реактивного белка сочетается с делирием
|
15
|
ИЛ-6
|
69
|
23
|
16
|
48
|
Более высокие уровни ИЛ-6 сочетаются с более длительным течением делирия в отделении неотложной помощи, но, только у пациентов без деменции
|
16 |
ИЛ-6, ИЛ-8
|
48
|
10
|
22
|
40
|
Более высокие S100B сочетаются с делирием; уровень S100B коррелировал с уровнями ИЛ-6 и ИЛ-8
|
17
|
Биомаркеры БА
|
Aβ1-40, Aβ1-42, tTau, pTau181
|
72
|
Исключено
|
38
|
0
|
Более высокие концентрации тау-белка в плазме сочетались с частотой развития и тяжестью течения делирия
|
18
|
tTau,
pTau217
pTau181
|
22
|
Не уточняется
|
16
|
NA
|
После обширных кардиохирургических вмешательств были повышены уровни tTau, pTau217 и pTau181; однако, только концентрация tTau сочеталась с частотой и тяжестью течения послеоперационного делирия; модели скорректированы по исходным оценкам когнитивных функций (MoCA)
|
19
|
Генетические факторы
|
APOE e4
|
6 (APOE e4 не описано)
|
7 (включает исследования с изолированной деменцией и сочетанием деменции с делирием; 2 с APOE e4)
|
47 (APOE e4 не описано)
|
Не описано
|
Наличие как минимум одного аллеля APOE e4 сочеталось с более длительным течением делирия
|
20
|
|
117 (нет делирия, но возможно наличие деменции)
|
82 (включает изолированные случаи деменции и сочетание деменции с делирием)
|
45
|
Не описано
|
APOE генотипирование было выполнено 116 участникам. Как минимум, один из аллелей APOE e4 был выявлен у 26 участников, различий между группами с развитием и без развития делирия не было; низкий уровен IGF1 и отсутствие аллеля APOE e4 было прогностически благоприятным признаком регресса делирия; изолированное наличие APOE e4 не было прогностически благоприятным факторов восстановления
|
21
|
|
161 (33 с APOE e4)
|
0 (60 с «заболеваниями ЦНС в анамнезе»)
|
29 (13 с APOE e4)
|
Не описано
|
Наличие, как минимум одного аллеля APOE e4 сочеталось с риском развития делирия в раннем послеоперационном периоде
|
22
|
Повреждение нейронов
|
NfL
|
114
|
38
|
46
|
116
|
Более высокие концентрации NfL сочетались с развитием делирия
|
23
|
S100B
|
0
|
20
|
20
|
0
|
Не было связи сывороточной концентрации S100B и развития делирия
|
24
|
|
48
|
10
|
22
|
40
|
Более высокие концентрации S100B сочетались с развитием делирия
|
23
|
Другие
|
PAI1
|
69
|
23
|
16
|
48
|
Более высокие уровни PAI1 сочетались с более длительным течением делирия у пациентов отделения неотложной помощи, но, только у участников без деменции
|
16
|
IGF1
|
(без делирия, но возможно, с наличием деменции)
|
82 (включает изолированные случаи деменции и сочетание деменции с делирием)
|
45
|
Не описано
|
Делирий сочетается с более низкой концентрацией IGF1
|
21
|
- Диазепам
связывающий
ингибитор
|
15
|
30
|
30
|
0
|
Более высокие уровни у пациентов с деменцией, чем у лиц контрольной группы; более высокие уровни у лиц с делирием, чем у пациентов с деменцией
|
25
|
Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются. Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований.
Aβ, амилоид-бета; БА, болезнь Альцгеймера; DSD, делирий на фоне деменции; IGF-1, инсулиноподобный фактор роста-1; MoCA, Монреальская шкала оценки когнитивных функций; NA, недоступно; NfL, лёгкие цепи белков нейрофиламентов; PAI-1, ингибитор активатора плазминогена-1; pTau, фосфорилированный тау-белок; tTau, общий тау-белок.
Наряду с перечисленными в таблице, изучались следующие биомаркеры:
- Антихолинергическая активность сыворотки
- Аминокислоты - гомованильная кислота, триптофан, триптофан/большие нейтральные аминоксилоты (LNAA - тирозин, триптофан, валин, изолейцин, лейцин, метионин и гистидин), фенилаланин/LNAA
- Мелатонин
- Кортизол
- Эстрадиол
Инструментальные исследования
Таблица 4 Обзор возможных биомаркеров, распространённых среди пациентов с делирием и деменцией: нейровизуализация и нейрофизиологические исследования
Биомаркер
|
Размер выборки
|
Находки
|
Ссылки
|
|
Без делирия и деменции
|
Деменция
|
Делирий
|
DSD
|
|
|
Нейровизуализация
|
2-[18F] Фтор-дезоксиглюкоза-2
ПЭТ
|
0
|
4
|
13
|
4
|
Во время делирия наблюдался глобальный кортикальный гипометаболизм (n = 13); после делирия (n = 6) более активный метаболизм глюкозы наблюдался как во всём головном мозге, так и билатерально в задней поясной коре (зчПИ) в сравнении с состоянием во время делирия
|
26
|
[18F]Флутеметамол
ПЭТ
|
11
|
0
|
5
|
0
|
У участников исследования с делирием не было признаков амилоидоза, в то время как у 6 из 11 участников контрольной группы были признаки амилоидоза
|
27
|
Структурная МРТ
|
11
|
0
|
5
|
0
|
В сравнении с участниками контрольной группы, у участников с делирием выявлялись меньшие объёмы серого вещества и поражения белого вещества в правой височной доле и в медиальных отделах лобных долей с обеих сторон
|
28
|
|
113
|
0
|
32
|
0
|
Пациенты с более тонкой корой при оценке в рамках протокола оценки болезни Альцгеймера характеризовались более тяжёлым течением делирия
|
|
Функциональная МРТ в состоянии покоя
|
22
|
0
|
(повторное сканирование после разрешения делирия 14)22
|
0
|
При делирии наблюдались усиление функциональных связей между зчПИ и длПФК, обратимое ослабление функциональных связей между подкорковыми участками
|
29 |
Другие визуализационные методики
|
Церебральная гипоперфузия (транскраниальный допплер)
|
14
|
10
|
12
|
8
|
Скорость кровотока была ниже у пациентов с DSD, чем у участников исследования с острым заболеванием без делирия или деменции; скорость кровотока была ниже у пациентов с DSD, чем у участников с изолированной БА или изолированным делирием
|
30
|
Необходимо учитывать, что методики проведения исследований и публикации их результатов, определения и оценки делирия и деменции, используемые в исследованиях, оцениваемые популяции и сопутствующие заболевания отличаются. Поэтому, в таблице приводятся только отрицательные и положительные связи маркеров с патологическими состояниями, без указания степени их влияния, что не позволяет сравнивать между собой результаты различных исследований.
БА, болезнь Альцгеймера; длПФК, дорсолатеральная префронтальная кора; DSD, делирий на фоне деменции; зчПИ, задняя часть поясной извилины.
Нормальные результаты ЭЭГ как при рутинной, так и при продлённой записи, делают диагноз делирия крайне маловероятным. При этом, недостаточно данных исследований в которых ЭЭГ проводилась до и во время делирия, а также исследований, изучавших специфические для отдельных причин делирия ЭЭГ-изменения. Ввиду этого, результаты исследования не имеют существенного прогностического и диагностического значения.
ЭЭГ-признаки делрия включают замедленность или угнетение доминирущего ритма в задних отделах мозга, генерализованную тета- дельта-волновую активность, дезорганизованность фонового ритма, подавление реакции на открывание и закрывание глаз.
Дифференциальный диагноз
Таблица 4 Отличительные признаки деменции и делирия
Признак |
Делирий |
Альцгеймеровская деменция |
Лобновисочная деменция |
Болезнь диффузных телец Леви/болезнь Паркинсона с деменцией |
Сосудистая деменция |
Общее описание |
Нарушение внимания и кратковременно памяти |
Нарушения памяти в сочетании с множественными нарушениями других когнитивных сфер |
Нарушения поведения, ригидность мышления, рассеянность |
Флуктуирущая выраженность когнитивных нарушений с нарушениями внимания и концентрации |
Резкое ухудшение или ступенчатое прогрессирование |
Развитие |
Острое, приступообразное |
Малозаметное |
Малозаметное |
Малозаметное |
Малозаметное |
Продолжительность |
От нескольких часов до нескольких месяцев |
От нескольких месяцев до нескольких лет |
От нескольких месяцев до нескольких лет |
От нескольких месяцев до нескольких лет |
От нескольких месяцев до нескольких лет |
Течение |
Флуктуирующее: состояние пациента может ухудшаться ночью или при пробуждении |
Хроническое прогрессирующее |
Хроническое прогрессирующее |
Хроническое прогрессирующее |
Хроническое прогрессирующее |
Концентрация внимания |
Настороженность |
Норма |
Норма |
Флуктуация |
Норма |
Обратимость |
Часто обратимо |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Внимание |
Нарушено по определению |
Обычно, норма, но на поздних стадиях может нарушаться |
Может быть стойко нарушено даже на начальных стадиях заболевания |
Фуктуирует |
Может быть стойко нарушено даже на начальных стадиях заболевания |
Ориентированность |
Флуктуирует |
Дезориентирован |
Обычно не нарушена |
Может меняться |
Может меняться |
Речь |
Бессвязная речь |
Трудности с подбором слов |
Нарушения экспрессивной речи: речевые стереотипии, эхолалия, персеверации, мутизм |
Гипофония (нарушения фонации - глухой голос вследствие паркинсонизма) |
- |
Мышление |
Дезорганизованные и разорванные мысли, "скачка идей" |
Затруднения с абстрактным мышлением |
Недальновидность, импульсивность |
- |
Нарушения исполнительных функций, включая ригидность мышления, плохие прогностические навыки и восприятие |
Восприятие |
Разорванное: иллюзии, бредовые идеи и/или галлюцинации (часто зрительные, тактильные или без определённой модальности) |
Бред ущерба или преследования, чаще на позних стадиях; галлюцинации (слуховые, оформленные) встречаются редко |
Возможет бред преследования, религиозный или фантастический бред |
Повторно возникающие зрительные галлюцинации, обычно, правдоподобные, детализованные (животные, люди); бредовые идеи также часто встречаются |
Бредовые идеи более часто отмечаются на поздних стадиях |
Изменения в психомоторной сфере
|
Часто
|
Не являются обязательными
|
Гиперорализм, утилизационое ("полевое") поведение
|
Паркинсонизм |
Психомоторная заторможенность |
Возбуждение
|
Возникает вместе с другими симптомами делирия на протяжении всего дня
|
Может возникать с заходом солнца или когда пациент сталкивается трудностями в повседневной жизни
|
Часто
|
Может меняться |
Может меняться |
Нарушение цикла сна-бодрствования
|
Повторные нарушения
|
Встречается фрагментированный сон, но суточный ритм сохранён
|
Тяжёлая фрагментация
|
Нарушения поведения во сне с быстрым движением глаз
|
Нарушения сна встречаются часто
|
Шкалы для оценки уровня сознания
Ричмондская шкала возбуждения-седации (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)
Сознание ясное.
RASS +4 АГРЕССИВЕН: воинственен, выражает готовность к активным действиям, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)
RASS +3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)
RASS +2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
RASS + 1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения
RASS 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
RASS -1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос, возникает контакт глазами (более чем на 10 секунд)
RASS -2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время, возникает контакт глазами (менее чем на 10 секунд) на голос
RASS -3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: любое движение или открывание глаз (но нет контакта глазами) на голос
В дополнение к шкале RASS предлагается использование инструмента "Метод оценки спутанности сознания в отделении реанимации и интенсивной терапии", МОСС-ОРИТ (CAM-ICU, Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit)
Алгоритм оценки сознания и диагностики делирия
1. Острота или волнообразность изменений психического статуса
- Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?
ИЛИ
- Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?
Результаты тестирования:
Если на вопросы ответ НЕТ, то CAM-ICU отрицательный, т.е. нет делирия.
Если ответ ДА, перейдите к следующему шагу.
ЕСЛИ ДА
2. Нарушения внимания
- Буквенный тест: «Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А». Прочитайте буквы из следующего списка: АБРАКАДАБРА (буквы произносить отдельно с паузой 3 сек). Ошибкой считается, если пациент не сжимает руку на букву «А» или сжимает руку на любую другую букву, кроме «А».
ИЛИ
- Выполнить визуальный тест с картинками
Результаты тестирования:
Если при тестировании 0–2 ошибки, значит CAM-ICU отрицательный, т.е. делирия нет.
Если более 2 ошибок — перейдите к следующему шагу.
ЕСЛИ БОЛЕЕ 2 ОШИБОК
3. Изменённый уровень сознания
Определить уровень сознания по шкале RASS в данный момент.
Результаты тестирования:
Если RASS отличный от 0, значит CAM-ICU положительный, т.е. делирий.
Если RASS равен 0, перейдите к следующему шагу.
RASS равен 0
4. Дезорганизация мышления
- Камень будет держаться на воде?
- Рыба живёт в море?
- Один килограмм весит больше двух?
- Молотком можно забить гвоздь?
- Команды: скажите пациенту:
- «Покажите это количество пальцев» (держите 2 пальца перед пациентом).
- «Теперь сделайте тоже другой рукой» (не повторяйте количество пальцев).
Если пациент не может двигать обеими руками, для второй части команды попросите пациента: «Добавьте еще один палец».
Результаты тестирования:
Если 0–1 ошибка, значит CAM-ICU отрицательный, делирия нет.
Если более 1 ошибки, значит CAM-ICU положительный, выявлен делирий.
Лечение делирия
Исследовалось фармакологическое лечение делирия, включая назначение галоперидола, нейролептики второго поколения, мелатонин и ингибиторы холинэстеразы, но исследования не дали результатов. В настоящее время принято не использовать лекарства для лечения делирия, за исключением использования антипсихотиков для обеспечения безопасности пациента и персонала.
Учитывая вторичность делирия, основу лечения состояния составляют меры, направленные на устранение причин и коррекцию поддерживающих делирий факторов.
Таблица 5 Меры профилактики делирия, адаптированные для использования у пациентов с деменцией
Корректируемый фактор риска
|
Вмешательства
|
Описание
|
Модификация для пациентов с деменцией
|
Когнитивные нарушения
|
Протокол восстановления ориентированности
|
Доска с именами медицинского персонала и ухаживающих лиц, распорядком дня; общение, помогающее пациенту ориентироваться в текущей обстановке
|
Занятия по восстановлению ориентированности три раза в день; обучение персонала специальным методом общения с пациентами с деменцией
|
|
Терапевтические вмешательства
|
Стимуляция познавательной активности три раза в день (в зависимости от предпочтений и физических ограничений пациента)
|
Дополнительная индивидуализация выбора активности в зависимости от выраженности когнитивных нарушений
|
Неподвижность
|
Ранняя мобилизация
|
Ходьба или выполнение доступных физических упражнений три раза в день; минимизация использования оборудования, ограничивающего подвижность или физических ограничений
|
Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных
|
Нарушения зрения
|
Протокол восстановления зрения
|
Обеспечение наглядными пособиями и оборудованием, ежедневное закрепление изученного материала
|
Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных
|
Нарушения слуха
|
Протокол восстановления слуха
|
Обеспечение индивидуальными слуховыми аппаратами; удаление серы из ушей; специальные методики общения; ежедневное закрепление изученного материала
|
Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных
|
Дегидратация
|
Восполнение дефицита жидкости
|
Ранее выявление обезвоживания и восполнение дефицита жидкости при помощи питья; помощь при приёме пищи
|
Для всех видов активности односложные инструкции предпочтительнее многосложных
|
Нарушения сна
|
Протокол восстановления сна при помощи нефармакологических методов
|
Тёплое питьё, расслабляющая музыка или звуки, массаж перед сном; уменьшение шума в палате; составление распорядка процедур и приёма лекарства, чтобы не нарушать сон
|
Важность поведенческих мер (например, избегать приёма кофеин-содержащих напитков и мочегонных после полудня) и изменений окружающей среды для создания условий для сна (затемнённая тихая комната, устранение раздражителей)
|
Полипрагмазия и некорректные лекарственные назначения
|
Протокол назначения психоактивных веществ
|
Ежедневно оценивайте назначения пациента; сведите к минимуму приём препаратов, соответствующих критериям Бирса (AGS Beers Criteria) и психоактивных веществ; обсудите лечение пациента на встрече мультидисциплинарной команды
|
Избегание назначения этих психоактивных препаратов даже более важно в этой группе высокого риска
|
Другие
протоколы
|
Сестринский уход
|
Коррекция вышеперечисленных факторов риска развития делирия у всех пациентов, особое внимание медицинской сестры на обеспечении ранней мобилизации, профилактике дегидратации, уменьшении частоты назначения психоактивных препаратов, оптимизации усилий в направлении гигиены сна, использование нефармакологических подходов профилактики нарушений сна, контроль тревоги или боли
|
Ежедневная оценка с целью выявления делирия при медицинских осмотрах по показаниям; уменьшение количества психоактивных препаратов; лечение боли без использования опиоидов; обучение пациентов, членов их семей и персонала поведенческим методам коррекции симптомов деменции и вечерней спутанности сознания
|
|
Обучение медицинских работников
|
Образовательные программы, посвященные делирию и его профилактике
|
Образовательные программы о развитии делирия на фоне деменции; особых потребностях пациентов с деменцией; поведенческих подходах к коррекции возбуждения
|
|
Эмоциональная поддержка
|
Поддержка медицинских сестёр, священников, социальных работников
|
Включая членов семьи и неофициальных помощников
|
Список литературы
-
Sajjad, M. U. et al. Cerebrospinal fluid levels of interleukin-8 in delirium, dementia, and cognitively healthy patients. J. Alzheimers Dis. 73, 1363–1372 (2020).
-
Caplan, G. A. et al. Cerebrospinal fluid in long-lasting delirium compared with Alzheimer’s dementia. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 65, 1130–1136 (2010)
-
Henjum, K. et al. CSF sTREM2 in delirium-relation to Alzheimer’s disease CSF biomarkers Aβ42, tTau and pTau. J. Neuroinflammation 15, 304 (2018).
-
Cunningham, E. L. et al. CSF beta-amyloid 1-42 concentration predicts delirium following elective arthroplasty surgery in an observational cohort study. Ann. Surg. 269, 1200–1205 (2019).
-
Idland, A. V. et al. Preclinical amyloid-β and axonal degeneration pathology in delirium. J. Alzheimers Dis. 55, 371–379 (2017).
-
Chan, C. K. et al. Association of depressive symptoms with postoperative delirium and CSF biomarkers for Alzheimer’s disease among hip fracture patients. Am. J. Geriatr. Psychiatry 29, 1212–1221 (2021).
-
Xie, Z. et al. Preoperative cerebrospinal fluid beta-Amyloid/Tau ratio and postoperative delirium. Ann. Clin. Transl. Neurol. 1, 319–328 (2014).
-
Fong, T. G. et al. Association of CSF Alzheimer’s disease biomarkers with postoperative delirium in older adults. Alzheimers Dement. 7, e12125 (2021).
-
Halaas, N. B. et al. Neurofilament light in serum and cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 46, 346–357 (2018).
-
Hov, K. R. et al. Cerebrospinal fluid S100B and Alzheimer’s disease biomarkers in hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Dis. Extra 7, 374–385 (2017).
-
Neerland, B. E. et al. Fatty acid-binding protein 3 in cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. J. Alzheimers Dis. 77, 183–190 (2020).
-
Halaas, N. B. et al. Cerebrospinal fluid concentration of neurogranin in hip fracture patients with delirium. J. Alzheimers Dis. 81, 667–677 (2021).
-
Poljak, A. et al. Quantitative proteomics of delirium cerebrospinal fluid. Transl. Psychiatry 4, e477 (2014).
-
Pan, X. et al. Cerebrospinal fluid spermidine, glutamine and putrescine predict postoperative delirium following elective orthopaedic surgery. Sci. Rep. 9, 4191 (2019).
-
Vasunilashorn, S. M. et al. Apolipoprotein E genotype and the association between C-reactive protein and postoperative delirium: Importance of gene-protein interactions. Alzheimers Dement. 16, 572–580 (2020).
-
McNeil, J. B. et al. Plasma biomarkers of inflammation, coagulation, and brain injury as predictors of delirium duration in older hospitalized patients. PLoS One 14, e0226412 (2019).
-
van Munster, B. C. et al. Cortisol, interleukins and S100B in delirium in the elderly. Brain Cogn. 74, 18–23 (2010).
-
Ballweg, T. et al. Association between plasma tau and postoperative delirium incidence and severity: a prospective observational study. Br. J. Anaesth. 126, 458–466 (2021).
-
McKay, T. B. et al. Tau as a serum biomarker of delirium after major cardiac surgery: a single centre case-control study. Br. J. Anaesth. 129, e13–e16 (2022).
-
Ely, E. W. et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit. Care Med. 35, 112–117 (2007).
-
Adamis, D. et al. APOE and cytokines as biological markers for recovery of prevalent delirium in elderly medical inpatients. Int. J. Geriatr. Psychiatry 22, 688–694 (2007).
-
Leung, J. M. et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 107, 406–411 (2007).
-
Halaas, N. B. et al. Neurofilament light in serum and cerebrospinal fluid of hip fracture patients with delirium. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 46, 346–357 (2018).
-
Caplan, G. A. et al. Cerebrospinal fluid in long-lasting delirium compared with Alzheimer’s dementia. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 65, 1130–1136 (2010).
-
Conti, E. et al. Serum DBI and biomarkers of neuroinflammation in Alzheimer’s disease and delirium. Neurol. Sci. 42, 1003–1007 (2021).
-
Haggstrom, L. R., Nelson, J. A., Wegner, E. A. & Caplan, G. A. 2-(18)F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in delirium. J. Cereb. Blood Flow. Metab. 37, 3556–3567 (2017).
-
Rolandi, E. et al. Association of postoperative delirium with markers of neurodegeneration and brain amyloidosis: a pilot study. Neurobiol. Aging 61, 93–101 (2018).
-
Racine, A. M. et al. Alzheimer’s-related cortical atrophy is associated with postoperative delirium severity in persons without dementia. Neurobiol. Aging 59, 55–63 (2017).
-
Choi, S. H. et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am. J. Psychiatry 169, 498–507 (2012).
-
Caplan, G. A. et al. Transcranial Doppler to measure cerebral blood flow in delirium superimposed on dementia. A cohort study. J. Am. Med. Dir. Assoc. 15, 355–360 (2014).
-
Dunne, S. S., Coffey, J. C., Konje, S., Gasior, S., Clancy, C. C., Gulati, G., Meagher, D., & Dunne, C. P. (2021). Biomarkers in delirium: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 147, 110530. https://doi.org/10.1016/J.JPSYCHORES.2021.110530
-
Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983-2991.
-
Fong, T. G., & Inouye, S. K. (2022). The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology, 18(10), 579–596. https://doi.org/10.1038/S41582-022-00698-7
-
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344.
- Boustani, M., Campbell, N., Munger, S., Maidment, I., & Fox, C. (2008). Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Http://Dx.Doi.Org/10.2217/1745509X.4.3.311, 4(3), 311–320. https://doi.org/10.2217/1745509X.4.3.311
- Wiegand, T. L. T., Rémi, J., & Dimitriadis, K. (2022). Electroencephalography in delirium assessment: a scoping review. BMC Neurology, 22(1), 1–23. https://doi.org/10.1186/S12883-022-02557-W/TABLES/3
- Kiesel, E. K., Hopf, Y. M., & Drey, M. (2018). An anticholinergic burden score for German prescribers: Score development. BMC Geriatrics, 18(1), 1–11. https://doi.org/10.1186/S12877-018-0929-6/TABLES/4
-
Делирий - Неврологические расстройства - Справочник MSD Профессиональная версия. (n.d.). доступ 25 января 2024 года
-
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/неврологические-расстройства/делирий-и-деменция/делирий
-
Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров", Общественная организация "Российское общество психиатров", Москва, 2020